【摘要】 目的 總結(jié)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析行腹腔鏡闌尾切除術(shù)52例的臨床資料。結(jié)果 1261例中,1249例在腹腔鏡下完成闌尾切除術(shù),2 例行闌尾周圍膿腫引流術(shù),10例為闌尾根部穿孔或腹膜后闌尾中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。1例術(shù)后出血而再手術(shù),戳孔感染4例,無因腸瘺、腸粘連、腸梗阻而再手術(shù)者。結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)要正確處理系膜并將闌尾移出腹腔,可降低切口感染、腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率,此術(shù)式尤其適用于肥胖,小兒及化膿壞疽性闌尾炎患者。
【關(guān)鍵詞】　腹腔鏡 闌尾炎 闌尾切除術(shù)
我院自2001 年9月開展腹腔鏡膽囊切除術(shù),2009 年10月開展腹腔鏡系列手術(shù),包括闌尾切除術(shù)、上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)等?，F(xiàn)將2009年10月至2011年8月所施行的腹腔鏡闌尾切除術(shù)52例的體會(huì)報(bào)告如下。
1 　資料與方法
1.1 臨床資料　1261例中,男25例,女27例,17～59歲。慢性闌尾炎4例,急性單純性闌尾炎5例,急性化膿性闌尾炎33 例,壞疽穿孔性闌尾炎并腹膜炎8 例,闌尾周圍膿腫2例,原發(fā)性腹膜炎2例。卵巢囊腫、右側(cè)輸卵管膿腫各1例。
1.2 手術(shù)方法　(1) 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)備皮,留置導(dǎo)尿管或手術(shù)前解盡小便,采用氣管內(nèi)插管全麻; (2) 戳孔選擇:第1戳孔為臍下緣,形成人工氣腹13-14mmHg后放入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下于左髂前上棘內(nèi)2cm處做0.15cm戳孔為第2戳孔,在恥骨聯(lián)合上方2cm處做1cm戳孔為第3戳孔; (3)闌尾切除:雙極電凝法切除闌尾,患者取頭低足高向左側(cè)傾斜位,用無齒抓鉗分開大網(wǎng)膜與闌尾粘連的回腸,暴露闌尾系膜,用雙極凝器內(nèi)凝闌尾系膜后,剪斷系膜直至闌尾根部。然后用2個(gè)Roeder′s 結(jié)在距盲腸013cm及1cm處結(jié)扎闌尾,在兩套扎線間剪斷闌尾,闌尾殘端粘膜電灼,不做包埋。
如果闌尾尖端與周圍粘連不易分離,則先雙極電凝闌尾根部，在離盲腸015cm處剪斷闌尾后,用可吸收線套扎殘端，再逐步處理闌尾系膜,直到分離至尖端。術(shù)中如未見闌尾穿孔，只行吸引或用小沙條擦凈闌尾周圍滲液，不行沖洗，以免炎癥擴(kuò)散，引起術(shù)后發(fā)熱，如見闌尾已形成膿腫，則用血管鉗分開膿腔,吸盡膿液后用015%甲哨唑溶液沖洗后放引流管。壞疽穿孔性闌尾炎并彌漫性腹膜炎者,切除闌尾后,用大量鹽水及甲硝唑溶液沖洗吸凈,于恥骨聯(lián)合上第3戳孔處放置橡皮引流管; (4) 闌尾移出腹腔:闌尾直徑小于1cm時(shí),可直接從套管內(nèi)移出。如闌尾直徑大于1cm,可先剪去闌尾系膜或?qū)㈥@尾剪碎直接從套管內(nèi)取出。
2 　結(jié)果
52例中,50例行腹腔鏡闌尾切除術(shù),2例行腹腔鏡闌尾周圍膿腫引流術(shù)。2例原發(fā)性腹膜炎,腹腔鏡探查為盆腔積膿,放置引流管并順便切除闌尾。另2例剖腹闌尾切除中1例為闌尾根部穿孔,1例為盲腸腹膜后闌尾。戳孔感染3例,3例術(shù)后高熱，加強(qiáng)抗炎及激素治療后緩解。無腸瘺及腸粘連、腸梗阻而再手術(shù)者。平均住院4d。
3 　討論
急性闌尾炎是否需腹腔鏡手術(shù)尚有爭(zhēng)議。有的醫(yī)生認(rèn)為,麥?zhǔn)锨锌诩纯赏瓿傻年@尾手術(shù),損傷不大,術(shù)后恢復(fù)也較快,不主張腹腔鏡闌尾切除術(shù),但傳統(tǒng)的手術(shù)切口感染率高,且發(fā)生腸粘連和腸梗阻都較腹腔鏡闌尾切除術(shù)明顯幾率大、程度重。
3.1 闌尾系膜的處理　國(guó)內(nèi)最早見于1993年上海瑞金醫(yī)院鄭民華、蔣渝報(bào)告20例腹腔鏡闌尾切除,提出處理闌尾的3 種方法均未很好解決污染戳孔及戳孔過多的問題1。我們采用雙極電凝法,用可吸收線結(jié)扎殘端,避免了用鈦夾處理系膜及殘端易發(fā)生脫夾而發(fā)生術(shù)后內(nèi)出血及殘端瘺。本組僅1例發(fā)生術(shù)后內(nèi)出血,無殘端瘺發(fā)生。內(nèi)凝法比電凝法及單極法更安全可靠。
3.2 闌尾移出腹腔　為了預(yù)防腹腔鏡闌尾移出腹腔時(shí)污染戳孔,初期我們將闌尾放入消毒的標(biāo)本袋內(nèi),再?gòu)膼u骨聯(lián)合戳孔處取出。但此法的缺陷是標(biāo)本袋放入腹腔后外面已被污染,易導(dǎo)致戳孔感染,而且在向外拉時(shí)闌尾擠成一團(tuán)不易取出。現(xiàn)在我們采用了剪碎闌尾的方法取出闌尾。本組無1例發(fā)生術(shù)后腹腔或盆腔膿腫而再手術(shù)。發(fā)生戳孔感染3例均系早期未能找到正確闌尾移出腹腔的方法所致。
3.3 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證　腹腔鏡闌尾切除優(yōu)點(diǎn)（1）疼痛輕，術(shù)后當(dāng)天即可恢復(fù)行動(dòng)及飲食。住院天數(shù)縮短，極小疤痕更符合美學(xué)要求；（2）傳統(tǒng)闌尾切除切口感染率較高，約為4％-7%。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)由于炎癥病灶闌尾在整個(gè)手術(shù)過程中不與腹壁接觸，闌尾切除后從套管針或闌尾取出器中取出，從而使切口感染率明顯下降。 （3）腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)比傳統(tǒng)小切口闌尾（2cm）切除更能充分地全方位探查腹腔，盆腔探查更加清晰。傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)時(shí)，當(dāng)剖腹探查產(chǎn)生疑問時(shí)，外科醫(yī)師只能延長(zhǎng)切口才能完成徹底的探查，這無疑會(huì)增加創(chuàng)傷。腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)腹腔鏡探查對(duì)診斷有疑問的年輕女性可以提供更為直接、可靠的診斷工具。（4）術(shù)后發(fā)生粘連以及由此而引起的腹疼，腸梗阻將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)方式。由于女性病人盆腔鉆連還是導(dǎo)致不育的常見原因，腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后粘連發(fā)生率下降使闌尾術(shù)后女性不孕的發(fā)生率也能減少。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性、肥胖及闌尾穿孔并腹膜炎的患者。本組無近期腸粘連梗阻而再手術(shù)者。
總之,腹腔鏡闌尾切除比傳統(tǒng)的闌尾切除優(yōu)點(diǎn)多,但闌尾系膜及殘端的處理和闌尾移出腹腔的方法以及改變傳統(tǒng)觀念,特別是外科醫(yī)師的認(rèn)識(shí)是開展該技術(shù)有待繼續(xù)探討的問題。我們采用雙極凝法處理闌尾系膜,用可吸收線結(jié)扎殘端,電灼殘端粘膜及直接從套管內(nèi)取出闌尾的方法,取得了較好的療效。但是,腹腔鏡闌尾手術(shù)不可能完全代替剖腹手術(shù),如中晚期妊娠合并闌尾炎,闌尾根部穿孔以及盲腸腹膜后闌尾,闌尾惡性腫瘤等均需要剖腹手術(shù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]吳云林,主編.消化內(nèi)鏡操作技巧M. 上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,19931179 - 181.