胸椎間盤突出癥誤診分析
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董明 何海霞 葉杏莉 1由 分享
胸椎間盤突癥的患病率約為百萬分之一［1］,僅占脊柱所有椎間盤突出的0. 25%～0.75%［2］。本病一旦發(fā)病，脊髓壓迫多為進(jìn)行性發(fā)展，致殘率相對較高，多數(shù)需要手術(shù)治療，早期診斷顯得尤為重要，但其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，易致誤診?，F(xiàn)將3例胸椎間盤突出誤診病例報告如下。
1臨床資料
病例一:男，39歲，左足背伸無力，足下垂2年，無外傷史，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左側(cè)腓總神經(jīng)”行左腓總神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)后癥狀無改善并加重。查體:左外踝淺感覺減退，左脛前肌及足足母長伸肌肌力0級, 左腓骨長、短肌肌力1級，左側(cè)膝反射消失，右側(cè)感覺、肌力正常。髕陣攣、踝陣攣未引出，雙側(cè)Babinski征陰性，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。胸椎MRI檢查后確診為胸11-12椎間盤突出癥, 行后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤切除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3天,佩戴支具下床治動,隨診22個月，左下肢感覺正常，肌力部分恢復(fù)。
病例二:女，45歲，腰痛2個月，伴左下肢麻木、無力1個月，查CT (腰3 ～骶1 )示：腰4-5椎間盤突出，于門診診斷為“腰4-5椎間盤突出癥”，行牽引及按摩治療后腰痛癥狀緩解，左下肢麻木、無力加重。查體：左足跟、左腘窩處針刺痛覺較對側(cè)減退，左足足母長伸肌肌力4級。雙側(cè)膝反射正常，左側(cè)跟腱反射消失，右側(cè)跟腱反射減弱，雙側(cè)髕陣攣及踝陣攣未引出，雙側(cè)Babinski征陰性。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。胸椎MRI示：胸12-腰1椎間盤突出。確診為胸12-腰1椎間盤突出癥。行后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤切除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后5天，佩戴腰圍下床治動，隨診16個月，左下肢感覺正常，肌力完全恢復(fù)。
病例三:女，56歲，走路踩棉花感4月，無確切感覺平面,雙下肢張力增高，查CT（頸椎）示：頸5-6椎間盤膨出，于當(dāng)?shù)亻T診診斷為“頸椎病”,保守治療3個月無好轉(zhuǎn)，行走困難加重致雙下肢不能行走1月。查體：頸椎活動范圍正常,壓頸試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙側(cè)霍夫曼征陰性。臍水平以下針刺覺減弱，雙下肢肌力正常，雙下肢肌張力顯著增高，雙側(cè)膝反射、跟腱反射增強(qiáng)，雙側(cè)Babinski征陽性，左側(cè)踝陣攣陽性，右側(cè)陰性。查胸椎MRI示：胸6-7椎間盤突出，同水平椎管狹窄。確診為胸6-7椎間盤突出癥。行后路全椎板切除減壓，經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤切除術(shù)。術(shù)后5天，佩戴支具下床治動，隨診12個月，肌張力正常，正常下地行走。
2結(jié)果
隨訪12～22個月，按Otani分級法[3]評價手術(shù)療效：優(yōu)，術(shù)后無癥狀，活動完全正常者，病例二；良，輕度無力或痙攣強(qiáng)直，能參加日常工作者，病例一、三。
3討論
胸椎間盤突出癥臨床上少見，以軀體感覺障礙、下肢無力及感覺障礙、膀胱括約肌功能障礙等為常見表現(xiàn)。由于突出節(jié)段不同，相應(yīng)壓迫脊髓部位不一樣，可能受累的神經(jīng)是脊髓胸段、腰骶膨大、脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致本病癥狀、體征多樣，缺乏特異性。既可以表現(xiàn)為上運(yùn)動元損害，需同椎管內(nèi)腫瘤、頸椎病等鑒別，如病例三；又可表現(xiàn)為下運(yùn)動元損害，需同腰椎間盤突出癥，神經(jīng)損傷等鑒別，如病例一、二；或者同時出現(xiàn)上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害。
胸椎間盤突出癥癥狀和體征無特異性，如胸椎管狹窄，后縱韌帶及黃韌帶骨化、結(jié)核和腫瘤等疾病均可能有上述表現(xiàn)，所以診斷需要臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查。X線片可以觀察后縱韌帶及黃韌帶骨化，椎間隙變窄、間盤鈣化等退行性改變，以及排除腫瘤結(jié)核等疾病，但不能明確診斷。CT及二維重建可以分別從橫斷面，矢狀面了解骨性結(jié)構(gòu)，可直接顯示椎間盤突出的部位、有無鈣化, 并可清楚顯示小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶或后縱韌帶肥厚骨化所造成的狹窄。MRI是避免胸椎間盤突出癥誤診的最有效輔助檢查，它能夠三維成像，顯示病變椎間盤及其對硬膜囊脊髓和脊神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫的程度，以利明確診斷并為手術(shù)方法的選擇提供幫助。但MRI檢查顯示有胸椎間盤突出的病例中亦有較高比例患者可無任何癥狀與體征［4］。因此;對于胸腰段椎間盤突出癥的診斷須遵循癥狀、體征、影像學(xué)三者相符合的原則［5］。本組3例均有癥狀、體征和早期影像學(xué)檢查不相符合之處，特別是影像學(xué)有陽性發(fā)現(xiàn)時易造成誤診。當(dāng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)和常規(guī)影像學(xué)檢查不相符合時，可考慮行胸段MRI檢查，明確診斷。
本組病例均行后外經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤切除術(shù)，該術(shù)式手術(shù)操作相對簡單, 手術(shù)較易地達(dá)到椎間盤突出的部位, 減壓徹底，并可在術(shù)后最大程度地保留脊柱的穩(wěn)定性，治療效果好, 并發(fā)癥少［6］。對于胸椎間盤切除后是否需固定存在爭議。我們考慮病例三病變位于中胸椎，胸廓穩(wěn)定性較好，且術(shù)式對穩(wěn)定性破壞小，未行植骨融合內(nèi)固定；病例一、二病變變位于下胸椎，胸廓穩(wěn)定性下降且活動度增大，行植骨融合內(nèi)固定術(shù)，增加生物力學(xué)穩(wěn)定性。本組3例患者術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
[1]Russell T. Thoracic intervertebral disc protrusion: experience of 67 cases and review of the literature［J］.Br J Neurosurg，1989;3(2):153
［2］Fessler RG, Sturgill M.Review: complications of surgery for thoracic disc disease[J]. Surg Neurol，1998,49(6):609
［3］Otani K, Yoshida M, Fujii E，et al. Thoracic disc herniation. Surgical treatment in 23 patients[J]. Spine, 1988,13(11):1262
［4］陳仲強(qiáng). 胸腰段椎間盤突出癥的診斷與治療［J］. 醫(yī)師進(jìn)修雜志(外科版), 2004, 27（11）:3
［5］齊強(qiáng)，劉寧，陳仲強(qiáng)等. 胸腰段椎間盤突出癥診斷的臨床研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（2）：125
［6］李寶俊, 孫亞澎, 丁文元等.胸椎間盤突出癥后外側(cè)入路與后正中入路手術(shù)的并發(fā)癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（3）：172
1臨床資料
病例一:男，39歲，左足背伸無力，足下垂2年，無外傷史，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左側(cè)腓總神經(jīng)”行左腓總神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)后癥狀無改善并加重。查體:左外踝淺感覺減退，左脛前肌及足足母長伸肌肌力0級, 左腓骨長、短肌肌力1級，左側(cè)膝反射消失，右側(cè)感覺、肌力正常。髕陣攣、踝陣攣未引出，雙側(cè)Babinski征陰性，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。胸椎MRI檢查后確診為胸11-12椎間盤突出癥, 行后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤切除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3天,佩戴支具下床治動,隨診22個月，左下肢感覺正常，肌力部分恢復(fù)。
病例二:女，45歲，腰痛2個月，伴左下肢麻木、無力1個月，查CT (腰3 ～骶1 )示：腰4-5椎間盤突出，于門診診斷為“腰4-5椎間盤突出癥”，行牽引及按摩治療后腰痛癥狀緩解，左下肢麻木、無力加重。查體：左足跟、左腘窩處針刺痛覺較對側(cè)減退，左足足母長伸肌肌力4級。雙側(cè)膝反射正常，左側(cè)跟腱反射消失，右側(cè)跟腱反射減弱，雙側(cè)髕陣攣及踝陣攣未引出，雙側(cè)Babinski征陰性。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。胸椎MRI示：胸12-腰1椎間盤突出。確診為胸12-腰1椎間盤突出癥。行后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤切除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后5天，佩戴腰圍下床治動，隨診16個月，左下肢感覺正常，肌力完全恢復(fù)。
病例三:女，56歲，走路踩棉花感4月，無確切感覺平面,雙下肢張力增高，查CT（頸椎）示：頸5-6椎間盤膨出，于當(dāng)?shù)亻T診診斷為“頸椎病”,保守治療3個月無好轉(zhuǎn)，行走困難加重致雙下肢不能行走1月。查體：頸椎活動范圍正常,壓頸試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙側(cè)霍夫曼征陰性。臍水平以下針刺覺減弱，雙下肢肌力正常，雙下肢肌張力顯著增高，雙側(cè)膝反射、跟腱反射增強(qiáng)，雙側(cè)Babinski征陽性，左側(cè)踝陣攣陽性，右側(cè)陰性。查胸椎MRI示：胸6-7椎間盤突出，同水平椎管狹窄。確診為胸6-7椎間盤突出癥。行后路全椎板切除減壓，經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤切除術(shù)。術(shù)后5天，佩戴支具下床治動，隨診12個月，肌張力正常，正常下地行走。
2結(jié)果
隨訪12～22個月，按Otani分級法[3]評價手術(shù)療效：優(yōu)，術(shù)后無癥狀，活動完全正常者，病例二；良，輕度無力或痙攣強(qiáng)直，能參加日常工作者，病例一、三。
3討論
胸椎間盤突出癥臨床上少見，以軀體感覺障礙、下肢無力及感覺障礙、膀胱括約肌功能障礙等為常見表現(xiàn)。由于突出節(jié)段不同，相應(yīng)壓迫脊髓部位不一樣，可能受累的神經(jīng)是脊髓胸段、腰骶膨大、脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致本病癥狀、體征多樣，缺乏特異性。既可以表現(xiàn)為上運(yùn)動元損害，需同椎管內(nèi)腫瘤、頸椎病等鑒別，如病例三；又可表現(xiàn)為下運(yùn)動元損害，需同腰椎間盤突出癥，神經(jīng)損傷等鑒別，如病例一、二；或者同時出現(xiàn)上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害。
胸椎間盤突出癥癥狀和體征無特異性，如胸椎管狹窄，后縱韌帶及黃韌帶骨化、結(jié)核和腫瘤等疾病均可能有上述表現(xiàn)，所以診斷需要臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查。X線片可以觀察后縱韌帶及黃韌帶骨化，椎間隙變窄、間盤鈣化等退行性改變，以及排除腫瘤結(jié)核等疾病，但不能明確診斷。CT及二維重建可以分別從橫斷面，矢狀面了解骨性結(jié)構(gòu)，可直接顯示椎間盤突出的部位、有無鈣化, 并可清楚顯示小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶或后縱韌帶肥厚骨化所造成的狹窄。MRI是避免胸椎間盤突出癥誤診的最有效輔助檢查，它能夠三維成像，顯示病變椎間盤及其對硬膜囊脊髓和脊神經(jīng)結(jié)構(gòu)壓迫的程度，以利明確診斷并為手術(shù)方法的選擇提供幫助。但MRI檢查顯示有胸椎間盤突出的病例中亦有較高比例患者可無任何癥狀與體征［4］。因此;對于胸腰段椎間盤突出癥的診斷須遵循癥狀、體征、影像學(xué)三者相符合的原則［5］。本組3例均有癥狀、體征和早期影像學(xué)檢查不相符合之處，特別是影像學(xué)有陽性發(fā)現(xiàn)時易造成誤診。當(dāng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)和常規(guī)影像學(xué)檢查不相符合時，可考慮行胸段MRI檢查，明確診斷。
本組病例均行后外經(jīng)關(guān)節(jié)突入路胸椎間盤切除術(shù)，該術(shù)式手術(shù)操作相對簡單, 手術(shù)較易地達(dá)到椎間盤突出的部位, 減壓徹底，并可在術(shù)后最大程度地保留脊柱的穩(wěn)定性，治療效果好, 并發(fā)癥少［6］。對于胸椎間盤切除后是否需固定存在爭議。我們考慮病例三病變位于中胸椎，胸廓穩(wěn)定性較好，且術(shù)式對穩(wěn)定性破壞小，未行植骨融合內(nèi)固定；病例一、二病變變位于下胸椎，胸廓穩(wěn)定性下降且活動度增大，行植骨融合內(nèi)固定術(shù)，增加生物力學(xué)穩(wěn)定性。本組3例患者術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。
參考文獻(xiàn)
[1]Russell T. Thoracic intervertebral disc protrusion: experience of 67 cases and review of the literature［J］.Br J Neurosurg，1989;3(2):153
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［5］齊強(qiáng)，劉寧，陳仲強(qiáng)等. 胸腰段椎間盤突出癥診斷的臨床研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（2）：125
［6］李寶俊, 孫亞澎, 丁文元等.胸椎間盤突出癥后外側(cè)入路與后正中入路手術(shù)的并發(fā)癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（3）：172