【摘要】目的：分析兒童金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及療效。方法：對60例兒童金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：新生兒所占比例為12%，1-4歲所占比例為50%（此年齡段比較集中），5歲以上所占比例為2.1%。本組病例中，21例有明確的感染因素，其中培養(yǎng)出凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌10例，30例免疫功能檢查，20例（66.7%）顯示IgA低下；及時使用頭孢類抗生素，適當(dāng)?shù)木植刻幚砺懵秳?chuàng)面，經(jīng)過6-15天全部治愈。結(jié)論：金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征好發(fā)于新生兒及嬰幼兒。早期診斷，及時應(yīng)用耐β-內(nèi)酰胺酶抗生素，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)木植刻幚?，加?qiáng)免疫是治療的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】兒童； 葡萄球菌； 燙傷樣； 臨床分析
金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（簡稱“SSSS”），曾稱新生兒剝脫樣皮炎，金黃色葡萄球菌型中毒性表皮松解癥，細(xì)菌性中毒性表皮壞死松解癥，Ritter氏病，新生兒角質(zhì)分離癥。本病是發(fā)生在新生兒、嬰幼兒的一種嚴(yán)重的急性泛發(fā)性、融合性、淺表性、剝脫性膿皰病，是在全身泛發(fā)紅斑基底上，發(fā)生松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫為特征，偶見于成人。皮損觸痛明顯，常伴有發(fā)熱等全身癥狀，病情變化快，重癥者易并發(fā)敗血癥、支氣管肺炎、腦膜炎等，發(fā)生多器官系統(tǒng)功能受累，甚至危及生命。
1臨床資料
1.1一般資料?！　?0例患兒，男32例，女28例，男：女=1.14:1；年齡15天-9歲，其中新生兒3例（5%），大于1個月-小于等于1歲12例（20%），大于1歲-小于等于3歲25例（41.7%），大于3歲-小于等于5歲13例（21.7%），大于5歲7例（11.7%）。農(nóng)村39例，城市21例。農(nóng)村：城市=1.86:1。發(fā)病沒有明顯的季節(jié)性，發(fā)病前均無服藥史，有2例發(fā)病前有疫苗接種史。發(fā)病1-3天來院就診38例，發(fā)病4天后來院就診22例。
1.2臨床表現(xiàn)
1.2.1誘發(fā)因素:上呼吸道感染15例（25%），化膿性扁桃體炎10例（16.7%），化膿性中耳炎7例（11.7%），皮膚膿皰瘡7例（11.7%），皮膚外傷感染（主要是患兒指甲抓傷皮膚）6例（10%），丘疹性蕁麻疹5例（8.3%），癤腫3例（5%），蚊蟲叮咬3例（5%），濕疹2例（3.3%），無明顯誘發(fā)因素2例（3.3%），原發(fā)病與與綜合征發(fā)生間隔3-7天。
1.2.2臨床表現(xiàn):60例患兒中，46例有不同程度的發(fā)熱，其中低熱18例，中度發(fā)熱18例，高熱10例，無發(fā)熱14例。
　　臨床表現(xiàn)有三種類型：(1)全身型32例。突然發(fā)熱、煩躁。面部出現(xiàn)鮮紅斑，以口及眼為中心出現(xiàn)彌漫性潮紅斑，然后皮損迅速波及頸部、腋下、臍周圍、腹股溝、腘窩等皺褶部位和頭皮及軀干，最后波及四肢遠(yuǎn)端和手足，有明顯疼痛感和觸痛。彌漫性紅斑出現(xiàn)后1-2天，紅斑表面可出現(xiàn)皮膚皺褶，狀似香煙紙樣，之后迅速發(fā)展為水皰、松弛性大皰和糜爛，尼氏征陽性，搬動或撫摸患兒，會使表皮剝脫，局部露出鮮紅色滲出性糜爛面，狀似燙傷。60例患兒經(jīng)哌拉西林或頭孢呋辛靜滴，創(chuàng)面0.2%呋喃西林溶液外敷等治療1天后高熱漸退，2-3天后體溫逐漸恢復(fù)正常。糜爛面滲出逐漸減少，開始出現(xiàn)結(jié)痂和干燥脫屑，眼周口周皮損表現(xiàn)為放射性皸裂。其中尼氏征陽性者51例，猩紅熱樣皮疹6例，彌漫性紅斑53例，大皰性膿皰瘡5例，眼結(jié)膜炎60例，合并肺炎6例。以上病例均無楊梅舌及腭部粘膜疹，未見明顯內(nèi)臟損害。(2)頓挫型28例。發(fā)熱、周身猩紅熱樣紅斑，皮膚觸痛，尼氏征陽性20例。無松弛性大皰，未見楊梅舌及腭部粘膜疹。哌拉西林或頭孢呋辛靜脈滴注2-3天后皮膚脫屑，自面部擴(kuò)散至全身，6-10天痊愈。(3)局限型0例。
1.3實(shí)驗(yàn)室檢查:　　60例患兒白細(xì)胞異常升高38例（63.3%），白細(xì)胞最高達(dá)31.6×109/L。C-反應(yīng)蛋白檢查30例，從4mg/L至120mg/L不等。皰液及糜爛面分泌物培養(yǎng)28例均為陰性。血培養(yǎng)20例，2例為金黃色葡萄球菌，1例為腸球菌。咽分泌物培養(yǎng)19例，7例（36.8%）為金黃色葡萄球菌，1例為革蘭氏陽性桿菌生長。另1例耳內(nèi)膿性分泌物培養(yǎng)亦為金黃色葡萄球菌。其藥敏試驗(yàn)顯示對新青霉素、頭孢霉素、哌拉西林、阿奇霉素敏感，部分對利福平、丁胺卡那霉素、萬古霉素敏感，多對青霉素耐藥。免疫功能檢查20例，16例IgA、IgG降低，3例IgA降低、IgE增高。肝腎功能檢查30例，有 1例肝功能異常，ALT 46IU/L，AST 76IU/L，CK 275IU/L，HBDH2721U/L；1例腎功能異常，尿白細(xì)胞升高，尿蛋白+—++。
1.4診斷標(biāo)準(zhǔn):　　本病的診斷是根據(jù)典型的皮疹特點(diǎn)：口周眼周、軀干出現(xiàn)迅速擴(kuò)散的彌漫性紅斑，有觸痛，在紅斑基底上出現(xiàn)大皰或大片表皮剝脫，尼氏征陽性。
1.5治療和護(hù)理方法
1.5.1保持病室空氣新鮮，清潔衛(wèi)生，患兒及陪護(hù)者的衣服、患兒的床單每天換洗，煮沸消毒。
1.5.2加強(qiáng)營養(yǎng)，注意補(bǔ)充液體，有水和電解質(zhì)平衡失調(diào)者及時糾正。
1.5.3確診后立即給予足量抗生素，選擇哌拉西林或頭孢呋辛抗感染，2次/天，價格低，療效佳。
1.5.4局部以對癥治療為主，外用藥要求性質(zhì)溫和，可滋潤保護(hù)皮膚，減少滲出、抗菌消炎并減輕不適感，一律用0.2%呋喃西林溶液外敷，減輕患兒痛苦，加速創(chuàng)面愈合。在合理保暖的前提下盡可能暴露皮損處。
2結(jié)果
　　用藥后3-5天紅斑減退，糜爛面干燥脫屑，并且不再有新皰出現(xiàn)，部分皮疹干涸并出現(xiàn)糠狀或片狀脫屑，6-15天全部表皮愈合，不留痕跡，全部患兒治愈。
3討論
　　SSSS曾被稱為新生兒剝脫性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮壞死松解癥（STEN），其致病菌大多為凝固酶陽性噬菌體Ⅱ組金黃色葡萄球菌71型，本組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與此相符。此種細(xì)菌產(chǎn)生的溶表皮毒素即表皮松解毒素A和B系外毒素，有證據(jù)表明這些毒素是類同于胰蛋白酶的絲氨酸蛋白酶家族的成員，可能通過蛋白水解產(chǎn)生作用，作用部位主要在顆粒層內(nèi)，使顆粒層產(chǎn)生裂隙，臨床表現(xiàn)為松弛大皰。不產(chǎn)生抗體。可能很快由腎臟排出，嬰兒對此毒素排泄慢，使毒素在血清中含量升高，引起皮膚損害及剝脫。
　　本組全身型32例，全部患兒有眼結(jié)膜充血。發(fā)疹2-3天后,口腔及眼瞼周圍滲出結(jié)痂,口周出現(xiàn)放射狀皸裂，羅漢超認(rèn)為此種現(xiàn)象有診斷價值，本組全部患兒有此現(xiàn)象。頓挫型是皮損停止在紅斑階段,不再發(fā)展到表皮剝脫，
　　本組28例為此型。大皰性膿皰瘡是指金黃色葡萄球菌存在于皮損處，因而被認(rèn)為是SSSS的局限型,本組無此型患兒。SSSS依據(jù)其特征，診斷一般不難。SSSS與非金黃色葡萄球菌中毒性表皮壞死松解癥(即TEN)臨床過程相似，治療原則不同，應(yīng)予鑒別。
　　SSSS主要發(fā)生于5歲以下嬰幼兒，常有原發(fā)灶存在并可培養(yǎng)出致病菌，皮損為紅斑，繼起大皰，由口周、面部向全身發(fā)展，皮膚觸痛明顯，即使外觀正常，皮膚尼氏征亦呈陽性，粘膜損害甚微，經(jīng)有效抗生素治療5-7天病情明顯改善，病理檢查顯示整個表皮并無壞死，水皰位于顆粒層和棘細(xì)胞層之間，
　　而TEN主要發(fā)生于成人，有多種原因，主要為藥物，其他如病毒感染等，早期有多形紅斑損害，無典型分布方式，皮損觸痛輕，尼氏征僅皮損處陽性，而粘膜損害嚴(yán)重，治療困難，病程一般1-3周，病理切片檢查顯示整個表皮壞死，水皰位于表皮與真皮交界處。SSSS頓挫型須與猩紅熱鑒別,SSSS有皮膚觸痛，無楊梅舌及腭部粘膜疹。
　　上世紀(jì)認(rèn)為SSSS有自愈傾向，只需對癥處理，對是否應(yīng)用抗生素有爭議。但21世紀(jì)認(rèn)為SSSS有潛在的生命危險，故作者主張若確診為SSSS應(yīng)及早使用抗生素，本組60例均予哌拉西林或頭孢呋辛靜滴，見效快，預(yù)后好，60例皆痊愈。治療結(jié)束１個月后門診隨訪，均無復(fù)發(fā)，亦未出現(xiàn)并發(fā)癥。對創(chuàng)面的局部處理，
　　本科全部使用0.2%呋喃西林大面積敷于創(chuàng)面以保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)收斂、消炎、殺菌，保護(hù)、滋潤皮損，減輕疼痛不適，患兒哭吵減少，家長及患兒均易于接受，無副作用，并有助于病情恢復(fù)，作者認(rèn)為是一種確切可行的治療方案。文獻(xiàn)主張不用腎上腺皮質(zhì)激素，本組60例均未用激素，患兒全部痊愈。參考文獻(xiàn)
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