臨床傷口的護理體會
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鄭秀艷 1由 分享
【關(guān)鍵詞】慢性傷口 護理
傷口愈合涉及一系列病理生理變化，包括膠原合成與沉積、上皮化、傷口收縮、膠原溶解與瘢痕組織形成，是生物得以生存的重要功能之一。慢性傷口是指愈合時限延長，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的傷口。隨著傷口護理理論和實踐方法的更新，傷口不再是機體局部的病變，它與機體的全身狀況息息相關(guān)，正確的傷口評估、恰當?shù)淖o理方法，才能促進傷口愈合。
1 清創(chuàng)的方法
清創(chuàng)即清除受創(chuàng)傷或感染的傷口內(nèi)無生命或受污染組織，直至周圍健康組織暴露出來，為傷口愈合營造一個良好的環(huán)境。清創(chuàng)的目的在于除去異物、結(jié)痂及壞死組織，預防由無活性及受細菌感染組織引致傷口或全身感染；探查壞死組織深度，同時清創(chuàng)后更清楚地觀察傷口，以便對傷口作出正確評估，最終促進傷口愈合。只有將壞死組織和腐爛組織清除干凈，才能使肉芽組織順利生長。因深部的感染或傷口會成為全身性感染的來源，所以需通過手術(shù)充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅冢瑢⒙詣?chuàng)面變成急性創(chuàng)面，將病理性愈合變成生理性愈合，爭取為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件。一般適用于存在大范圍壞死及感染的傷口。對平面?zhèn)诨驔]有潛行、竇道的創(chuàng)面基底充分暴露傷口，用30ml注射器套上18～9號針頭，由距離傷口2.5～5cm的上方往下沖洗，產(chǎn)生8～11磅/平方英寸(PSI)的安全壓力，由手的力量控制沖洗速度，對正常肉芽組織應輕輕沖洗，而對黃色腐肉或黑色壞死組織應用力沖洗。對有潛行、竇道或外口小而內(nèi)腔大呈燒瓶狀的難以清洗的傷口，用30ml注射器套上頭皮針軟管(將針頭剪去)，放入傷口的潛行、竇道或難以清洗的部位，沖洗傷口深部，再用手輕輕擠壓傷口周圍組織使沖洗液流出，或慢慢地將注射器連軟管邊退出邊回抽，將傷口深部的沖洗液一同抽出，直至回流的沖洗液干凈為止?？刹扇∮檬謹D壓插上12號針頭的軟塑包裝生理鹽水沖洗。生理鹽水是最理想、最經(jīng)濟、最安全的沖洗液，對于有異味、有感染或污染的傷口可用雙氧水或抗生素溶液沖洗，注意用雙氧水沖洗傷口后一定要用生理鹽水完全沖洗干凈，以避免傷口的健康細胞受破壞而影響傷口的愈合。
2 傷口愈合的過程
傷口是指身體中組織功能完整性的分裂，傷口愈合則是指機體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈合過程，包括各種組織的再生和肉芽組織增生、瘢痕形成的復雜過程，以及這些過程的協(xié)同作用。傷口愈合是一個復雜的修復過程，受多種因素的影響，如果這些因素不良，愈合將被延遲或者損害愈合。
3 傷口愈合的標準
判斷傷口愈合主要是衡量傷口愈合的質(zhì)量和時間。其局部愈合的判斷標準包括：傷口閉合，上皮覆蓋，在適當活動強度下，傷口無裂開、無破潰，隨著時間延長，愈合創(chuàng)面能耐受一定的張力和壓力，色澤逐漸變淡并接近周圍健康皮膚顏色，保持皮膚的完整屏障作用。目前國內(nèi)臨床多使用Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期愈合作為傷口愈合的分類描述。Ⅰ期愈合：傷口形成細窄的線性瘢痕，最初呈紅色，以后顏色逐漸變淡，瘢痕較周圍正常組織淺白。Ⅱ期愈合：瘢痕較Ⅰ期明顯，愈合時間延長。Ⅲ期愈合：瘢痕明顯且不規(guī)則。
4 傷口愈合的護理
傷口的良好修復有賴于合理的傷口處理。目的是縮短傷口愈合時間，完成再上皮化，達到愈合時間與愈合質(zhì)量的統(tǒng)一。對化學性燒傷、熱燒傷等必須立即中止燒傷源，去除附著于傷口表面和皮膚表面的刺激源。壞死組織是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易導致感染。壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機體中毒。壞死組織可成為不良刺激源，阻礙傷口愈合。因此，對壞死組織應盡早清除。正確地選擇換藥方法和傷口消毒液，嚴格無菌操作，專物專用，預防交叉感染，加強營養(yǎng)支持，定期進行傷口感染情況的監(jiān)測。保護傷口及其周圍組織,保持局部傷口的密閉性，預防分泌物、排泄物等污染。正確選用敷料，根據(jù)傷口滲液的多少，選用可吸收滲液的敷料。為傷口愈合提供一個低氧、微酸的濕潤愈合環(huán)境，增加患者的舒適感。
5 傷口換藥的原則
在傷口處理上，已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，即從早期的保持傷口干燥，轉(zhuǎn)變成保持傷口濕潤；從早期的過氧化氫消毒，轉(zhuǎn)變成碘仿消毒；紗布也已經(jīng)不再是傷口敷料的唯一選擇。到目前為止傷口換藥具有多樣性選擇，根據(jù)傷口的不同，選擇不同的換藥方式及敷料，以促進傷口的愈合。
5.1紅色傷口護理 提供濕潤環(huán)境，換藥時應用不會傷害到新生的健康組織的密閉性敷料。傷口換藥建議不使用碘仿消毒，以免抑制肉芽組織和成纖維細胞的生長。最好使用濕性換藥法，即使用生理鹽水清潔傷口，然后使用親水性敷料。
5.2黃色傷口護理 選擇可以去除及軟化傷口表面腐肉，同時可以吸收過多滲液的敷料，以達到清潔傷口，清除膿性分泌物和控制局部感染的目的。
5.3黑色傷口護理 早期清除傷口表面的痂皮或壞死組織。清除方法因人而異。
5.4混合傷口護理 以黑色傷口為主者，應以清除黑色壞死組織為主，兼顧去除黃色分泌物、控制感染，保護紅色傷口。以黃色傷口為主者，以清除黃色分泌物及失活組織為主，兼顧保護紅色肉芽組織。
5.5急性傷口護理 快速清創(chuàng)，縫合傷口，以求Ⅰ期愈合。
5.6正確評估慢性傷口的形成原因、傷口深度、范圍、相鄰組織的累及情況、有無感染，以及患者的營養(yǎng)情況、配合程度、主觀愿望等，選擇正確的、有效的、適合患者的清創(chuàng)方式，將慢性傷口轉(zhuǎn)化為急性傷口，再選擇正確的、合適的敷料，促進傷口愈合。一般表淺的傷口，包扎不要過緊，以保護傷口、避免污染為原則。包扎時注意使用具有通透性的材料。包扎原則是敷料要比傷口大。
參 考 文 獻
[1]陳偉鵬.臨床癥狀護理.北京：科學技術(shù)文獻出版社，1999.
[2]方妙君，邱秀環(huán)，孫肇玢.護理程序[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，1999.45.
[3]鄒恂.現(xiàn)代護理診斷手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1996.92.
傷口愈合涉及一系列病理生理變化，包括膠原合成與沉積、上皮化、傷口收縮、膠原溶解與瘢痕組織形成，是生物得以生存的重要功能之一。慢性傷口是指愈合時限延長，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的傷口。隨著傷口護理理論和實踐方法的更新，傷口不再是機體局部的病變，它與機體的全身狀況息息相關(guān)，正確的傷口評估、恰當?shù)淖o理方法，才能促進傷口愈合。
1 清創(chuàng)的方法
清創(chuàng)即清除受創(chuàng)傷或感染的傷口內(nèi)無生命或受污染組織，直至周圍健康組織暴露出來，為傷口愈合營造一個良好的環(huán)境。清創(chuàng)的目的在于除去異物、結(jié)痂及壞死組織，預防由無活性及受細菌感染組織引致傷口或全身感染；探查壞死組織深度，同時清創(chuàng)后更清楚地觀察傷口，以便對傷口作出正確評估，最終促進傷口愈合。只有將壞死組織和腐爛組織清除干凈，才能使肉芽組織順利生長。因深部的感染或傷口會成為全身性感染的來源，所以需通過手術(shù)充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅冢瑢⒙詣?chuàng)面變成急性創(chuàng)面，將病理性愈合變成生理性愈合，爭取為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件。一般適用于存在大范圍壞死及感染的傷口。對平面?zhèn)诨驔]有潛行、竇道的創(chuàng)面基底充分暴露傷口，用30ml注射器套上18～9號針頭，由距離傷口2.5～5cm的上方往下沖洗，產(chǎn)生8～11磅/平方英寸(PSI)的安全壓力，由手的力量控制沖洗速度，對正常肉芽組織應輕輕沖洗，而對黃色腐肉或黑色壞死組織應用力沖洗。對有潛行、竇道或外口小而內(nèi)腔大呈燒瓶狀的難以清洗的傷口，用30ml注射器套上頭皮針軟管(將針頭剪去)，放入傷口的潛行、竇道或難以清洗的部位，沖洗傷口深部，再用手輕輕擠壓傷口周圍組織使沖洗液流出，或慢慢地將注射器連軟管邊退出邊回抽，將傷口深部的沖洗液一同抽出，直至回流的沖洗液干凈為止?？刹扇∮檬謹D壓插上12號針頭的軟塑包裝生理鹽水沖洗。生理鹽水是最理想、最經(jīng)濟、最安全的沖洗液，對于有異味、有感染或污染的傷口可用雙氧水或抗生素溶液沖洗，注意用雙氧水沖洗傷口后一定要用生理鹽水完全沖洗干凈，以避免傷口的健康細胞受破壞而影響傷口的愈合。
2 傷口愈合的過程
傷口是指身體中組織功能完整性的分裂，傷口愈合則是指機體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈合過程，包括各種組織的再生和肉芽組織增生、瘢痕形成的復雜過程，以及這些過程的協(xié)同作用。傷口愈合是一個復雜的修復過程，受多種因素的影響，如果這些因素不良，愈合將被延遲或者損害愈合。
3 傷口愈合的標準
判斷傷口愈合主要是衡量傷口愈合的質(zhì)量和時間。其局部愈合的判斷標準包括：傷口閉合，上皮覆蓋，在適當活動強度下，傷口無裂開、無破潰，隨著時間延長，愈合創(chuàng)面能耐受一定的張力和壓力，色澤逐漸變淡并接近周圍健康皮膚顏色，保持皮膚的完整屏障作用。目前國內(nèi)臨床多使用Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期愈合作為傷口愈合的分類描述。Ⅰ期愈合：傷口形成細窄的線性瘢痕，最初呈紅色，以后顏色逐漸變淡，瘢痕較周圍正常組織淺白。Ⅱ期愈合：瘢痕較Ⅰ期明顯，愈合時間延長。Ⅲ期愈合：瘢痕明顯且不規(guī)則。
4 傷口愈合的護理
傷口的良好修復有賴于合理的傷口處理。目的是縮短傷口愈合時間，完成再上皮化，達到愈合時間與愈合質(zhì)量的統(tǒng)一。對化學性燒傷、熱燒傷等必須立即中止燒傷源，去除附著于傷口表面和皮膚表面的刺激源。壞死組織是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易導致感染。壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機體中毒。壞死組織可成為不良刺激源，阻礙傷口愈合。因此，對壞死組織應盡早清除。正確地選擇換藥方法和傷口消毒液，嚴格無菌操作，專物專用，預防交叉感染，加強營養(yǎng)支持，定期進行傷口感染情況的監(jiān)測。保護傷口及其周圍組織,保持局部傷口的密閉性，預防分泌物、排泄物等污染。正確選用敷料，根據(jù)傷口滲液的多少，選用可吸收滲液的敷料。為傷口愈合提供一個低氧、微酸的濕潤愈合環(huán)境，增加患者的舒適感。
5 傷口換藥的原則
在傷口處理上，已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，即從早期的保持傷口干燥，轉(zhuǎn)變成保持傷口濕潤；從早期的過氧化氫消毒，轉(zhuǎn)變成碘仿消毒；紗布也已經(jīng)不再是傷口敷料的唯一選擇。到目前為止傷口換藥具有多樣性選擇，根據(jù)傷口的不同，選擇不同的換藥方式及敷料，以促進傷口的愈合。
5.1紅色傷口護理 提供濕潤環(huán)境，換藥時應用不會傷害到新生的健康組織的密閉性敷料。傷口換藥建議不使用碘仿消毒，以免抑制肉芽組織和成纖維細胞的生長。最好使用濕性換藥法，即使用生理鹽水清潔傷口，然后使用親水性敷料。
5.2黃色傷口護理 選擇可以去除及軟化傷口表面腐肉，同時可以吸收過多滲液的敷料，以達到清潔傷口，清除膿性分泌物和控制局部感染的目的。
5.3黑色傷口護理 早期清除傷口表面的痂皮或壞死組織。清除方法因人而異。
5.4混合傷口護理 以黑色傷口為主者，應以清除黑色壞死組織為主，兼顧去除黃色分泌物、控制感染，保護紅色傷口。以黃色傷口為主者，以清除黃色分泌物及失活組織為主，兼顧保護紅色肉芽組織。
5.5急性傷口護理 快速清創(chuàng)，縫合傷口，以求Ⅰ期愈合。
5.6正確評估慢性傷口的形成原因、傷口深度、范圍、相鄰組織的累及情況、有無感染，以及患者的營養(yǎng)情況、配合程度、主觀愿望等，選擇正確的、有效的、適合患者的清創(chuàng)方式，將慢性傷口轉(zhuǎn)化為急性傷口，再選擇正確的、合適的敷料，促進傷口愈合。一般表淺的傷口，包扎不要過緊，以保護傷口、避免污染為原則。包扎時注意使用具有通透性的材料。包扎原則是敷料要比傷口大。
參 考 文 獻
[1]陳偉鵬.臨床癥狀護理.北京：科學技術(shù)文獻出版社，1999.
[2]方妙君，邱秀環(huán)，孫肇玢.護理程序[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，1999.45.
[3]鄒恂.現(xiàn)代護理診斷手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1996.92.