椎間盤源性腰痛的治療進展
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【摘要】椎間盤源性腰痛是引起腰部疼痛很常見的原因之一,但往往按照椎間盤突出治療,由于大部分醫(yī)師對其認識不足,誤診率比較高。本文從概念、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、影像學表現(xiàn)和治療等方面對該病進行綜述,以提高臨床對此病的診治水平。
【關鍵詞】椎間盤源性腰痛 治療
一、椎間盤源性腰痛概述
1.概念
隨著對疾病認識水平的提高和檢查手段的進展,人們逐漸發(fā)現(xiàn)一種新的腰椎疾病—椎間盤源性腰痛。椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain)是指腰椎間盤內(nèi)部各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛,以其不伴有根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點。這種腰痛不是由于椎間盤突出引起,而是由于椎間盤內(nèi)部的病變而誘發(fā)。研究表明,椎間盤源性腰痛占慢性腰痛的39%[1]。
2.臨床表現(xiàn)
椎間盤源性腰痛的最主要特點是坐的耐受性下降,患者不能長時間的坐,通常坐30分鐘左右需站立緩解疼痛常,主要原因是坐位前傾時椎間盤內(nèi)壓力增高。疼痛主要位于下腰部,多數(shù)患者感到深部刀割樣,一般無牽涉痛,查體一般無明顯腰部觸痛,Somerville征陽性(即患者長時間坐于較硬的物體上時,必須抬高一側(cè)的臀部或站起,以緩解腰痛),直腿抬高試驗常陰性,無下肢感覺和運動神經(jīng)的異常,腰段脊柱背伸可以緩解疼痛。
3.發(fā)病機制
人體的椎間盤是由中間的髓核和外周的纖維環(huán)組成,隨著年齡的增大,纖維環(huán)易出現(xiàn)很細的裂縫,在突然外力的作用下可以導致纖維環(huán)撕裂。纖維環(huán)的慢性損壞和由此產(chǎn)生的慢性炎癥刺激可以引起纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢增生,可能是引起椎間盤源性腰痛的原因之一;另外,新生的神經(jīng)血管組織可沿椎間盤的裂隙長入,患者對疼痛的刺激更為敏感。
4.影像學表現(xiàn)
椎間盤源性腰痛的影像學表現(xiàn),X線、CT平掃多無特殊改變,椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛“金標準”,造影劑注入椎間盤后,可以了解椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)??梢宰C實纖維環(huán)有撕裂。如果患者注入少量的的造影劑后,出現(xiàn)和平時一樣的癥狀,可診斷為椎問盤源性疼痛。造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)上有退變;誘發(fā)痛與平時類似或一致;至少有一個陰性對照椎間盤。診斷即可以確立。
二、椎間盤源性腰痛的治療
目前針對椎間盤源性腰痛的治療,還沒有統(tǒng)一的觀點。大體可以分成保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療三種。
1.保守治療
絕大部分腰椎間盤源性腰痛都可以通過.保守治療得到緩解,但常出現(xiàn)反復,無法治愈。常采用的方法有牽引、等長軀干肌鍛煉、臥床、溫水療法、有氧泳療、針灸、按摩等[2-3],可明顯改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5]。腰痛患者明顯者也可給予口服藥物來緩解疼痛,促進功能恢復。其中非甾體類抗炎藥最為常用,能通過抑制前列腺素的合成緩解疼痛,但較強的胃腸道刺激作用及心血管意外的風險,臨床應用較為謹慎。近年環(huán)氧化酶-2抑制劑,如伐地考昔、塞來昔布等則具有不良反應小,安全性高等優(yōu)點,臨床也廣泛應用。也有肌松藥和抗抑郁藥物應用的報道。對于口服治療效果欠佳者,也可以給予局部注射的方法。有研究者表明,硬膜外或者椎間盤內(nèi)注射類固醇以及用亞甲藍注射椎間盤均能改善腰痛,對椎間盤源性腰痛效果尤其明顯[6]。
2.微創(chuàng)治療
(一)射頻髓核消融纖維環(huán)成形術(shù)(RFA):具體方法是運用40℃低溫射頻能量解離細胞分子。多個槽道在椎間盤髓核內(nèi)部切開,部分髓核組織被移除,完成椎問盤內(nèi)髓核組織的重塑,并配合70℃熱凝封閉,使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化。這一技術(shù)減輕椎間盤內(nèi)壓力,不增加周圍組織任何化學或熱損傷。手術(shù)安全,創(chuàng)傷小,術(shù)中幾乎不會導致出血和壞死。
(二)椎間盤內(nèi)電熱療法:椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)通過電熱導管插入纖維環(huán)后部,電熱導管可以彎曲,利用熱能使膠原纖維收縮從而修復退變損傷的纖維環(huán)。同時通過熱刺激滅活竇椎神經(jīng)末梢等痛覺感受器。治療過程可自由調(diào)控溫度進行近距離加熱,操作安全、損傷輕微,痛苦較小,不良反應少,費用低廉,是椎間盤源性腰痛非常理想微創(chuàng)治療手段[7],有研究者對比RFA法,椎間盤內(nèi)電熱療法療效優(yōu)于RFA法[8]。
(三)經(jīng)皮激光汽化椎間盤(PLDD):和以上方法相似,其通過激光脈沖能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纖維環(huán)組織,縮小體積,從而降低椎間盤內(nèi)壓力,達到緩解疼痛的目的。
3.手術(shù)治療
(一)椎體間融合: 椎體間融合被認為是椎間盤源性腰痛最有效的治療方法,椎間盤切除去除了相應的傷害性疼痛感受器,內(nèi)固定和牢固的椎體間融合避免了異常機械應力對可能存留的神經(jīng)末梢產(chǎn)生的不良刺激。目前常用的3種融合方式:前路椎體間融合、后路椎體間融合和前后路聯(lián)合融合,前路手術(shù)可以直視下徹底切除椎問盤,植入椎間融合器較為方便,并避免了后路椎旁肌剝離及去神經(jīng)支配等醫(yī)原性損傷;而后路手術(shù)則可應用椎弓根螺釘系統(tǒng)經(jīng)三柱同定,具有可靠的生物力學穩(wěn)定性,且可在同一切口下完成后外側(cè)融合。兩種方式各有優(yōu)缺點。
(二)人工髓核置換術(shù):隨著材料科學等學科的發(fā)展,人工髓核置換術(shù)近年來逐漸應用于脊柱外科臨床。這一治療方法通過切除椎間盤髓核組織,植入人工髓核假體,可有效恢復椎間隙的高度,保留活動節(jié)段的運動功能。此術(shù)式與椎間盤切除脊柱融合內(nèi)固定相比優(yōu)點突出。但這一療法的長期療效以及并發(fā)癥等情況尚不明確。
(三)腰椎人工椎問盤置換術(shù):人工椎間盤置換術(shù)是近年臨床應用較多的脊柱非融合技術(shù),通過徹底切除病變椎問盤組織,去除了椎間盤源性腰痛的疼痛來源,能保留正常椎間隙高度及腰椎生理前凸等生物力學結(jié)構(gòu),恢復病變節(jié)段運動功能,有效防止相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變。
對于治療方法的選擇[9-11],保守治療是椎間盤源性腰痛治療策略的第一選擇。大多數(shù)患者均可通過保守治療痊愈或緩解,幾乎所有的研究都主張先行保守方法這些方法幾乎無任何侵入創(chuàng)傷,費用低廉,操作簡便,即使無效也不影響進一步選擇其他治療方法。保守治療無效時,首先考慮微創(chuàng)手術(shù),盡可能推遲或避免開放手術(shù)尤其是融合內(nèi)固定手術(shù)。各種非手術(shù)方法治療無效的,則應考慮行積極的外科手術(shù)。目前,手術(shù)指征及方法至今尚無一致意見。有研究者認為下列情況應考慮手術(shù):(1)保守治療無效;(2)癥狀反復發(fā)作,持續(xù)1年以上;(3)椎間盤造影陽性。
三、展望
雖然目前沒有特效的方法治療椎間盤源性腰痛,但患者要充滿信心,堅持規(guī)律的生活,積極配合治療,癥狀大多能逐漸緩解。隨著對椎間盤源性腰痛發(fā)病機制的不斷深入研究,相信在不久的未來, 椎間盤源性腰痛的治療一定會有更大的突破。
參 考 文 獻
[1]Carragee EJ,Lincoln T,Parmar VS,et a1.A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography[J].Spine,2006,31(18):2115-2123.
[2]Guyer RD,Ohnmeiss DD.Lumbar dis-cography[J].Spine J。2003,3(Suppl):11-27.
[3]Xin ZQ,Zhao L,Wang JW,et al. [progressing study in treating discogenic low back pain] [J].Zhongguo Gu Shang,2009,22(4):320-323.
[4]Sorensen LP,Krog BR,KongstedA,et al. Development of disease-specific quality indicators for danish chiropractic patients with low back pain[J]. J Manipulative Physiol Ther,2011,34(4):204-210.
[5]Mayer J,Mooney V,Dagenais S.Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises[J].Spine J,2008,8:96-113.
[6]HartL.Exercisetherapyfornonspeeificlow-backpain:ameta•analysis[J].Clin J Sport Med,2006,16:189-190.
[7]Buttermann GR.The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease[J].Spine J,2004,4:495-505.
[8]Peng B,Zhang Y,Hou S,et a1.Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain.Eur Spine J,2007,16: 33-38.
[9]Assietti R,Morosi M,Migliaccio G,et al. Treatment of discogenic low back pain with intradiscal electrothermal therapy (idet): 24 months follow-upin50consecutivepatients[J].ActaNeurochirSuppl,2011,108:103-105.
[10]彭寶淦.椎間盤源性腰痛[J].頸腰痛雜志,2009,03): 265-269.
[11]郭鈞,陳仲強,郭昭慶.et al. 椎間盤源性腰痛的臨床特點與治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,03:177-181.
【關鍵詞】椎間盤源性腰痛 治療
一、椎間盤源性腰痛概述
1.概念
隨著對疾病認識水平的提高和檢查手段的進展,人們逐漸發(fā)現(xiàn)一種新的腰椎疾病—椎間盤源性腰痛。椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain)是指腰椎間盤內(nèi)部各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛,以其不伴有根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點。這種腰痛不是由于椎間盤突出引起,而是由于椎間盤內(nèi)部的病變而誘發(fā)。研究表明,椎間盤源性腰痛占慢性腰痛的39%[1]。
2.臨床表現(xiàn)
椎間盤源性腰痛的最主要特點是坐的耐受性下降,患者不能長時間的坐,通常坐30分鐘左右需站立緩解疼痛常,主要原因是坐位前傾時椎間盤內(nèi)壓力增高。疼痛主要位于下腰部,多數(shù)患者感到深部刀割樣,一般無牽涉痛,查體一般無明顯腰部觸痛,Somerville征陽性(即患者長時間坐于較硬的物體上時,必須抬高一側(cè)的臀部或站起,以緩解腰痛),直腿抬高試驗常陰性,無下肢感覺和運動神經(jīng)的異常,腰段脊柱背伸可以緩解疼痛。
3.發(fā)病機制
人體的椎間盤是由中間的髓核和外周的纖維環(huán)組成,隨著年齡的增大,纖維環(huán)易出現(xiàn)很細的裂縫,在突然外力的作用下可以導致纖維環(huán)撕裂。纖維環(huán)的慢性損壞和由此產(chǎn)生的慢性炎癥刺激可以引起纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢增生,可能是引起椎間盤源性腰痛的原因之一;另外,新生的神經(jīng)血管組織可沿椎間盤的裂隙長入,患者對疼痛的刺激更為敏感。
4.影像學表現(xiàn)
椎間盤源性腰痛的影像學表現(xiàn),X線、CT平掃多無特殊改變,椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛“金標準”,造影劑注入椎間盤后,可以了解椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)??梢宰C實纖維環(huán)有撕裂。如果患者注入少量的的造影劑后,出現(xiàn)和平時一樣的癥狀,可診斷為椎問盤源性疼痛。造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)上有退變;誘發(fā)痛與平時類似或一致;至少有一個陰性對照椎間盤。診斷即可以確立。
二、椎間盤源性腰痛的治療
目前針對椎間盤源性腰痛的治療,還沒有統(tǒng)一的觀點。大體可以分成保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療三種。
1.保守治療
絕大部分腰椎間盤源性腰痛都可以通過.保守治療得到緩解,但常出現(xiàn)反復,無法治愈。常采用的方法有牽引、等長軀干肌鍛煉、臥床、溫水療法、有氧泳療、針灸、按摩等[2-3],可明顯改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5]。腰痛患者明顯者也可給予口服藥物來緩解疼痛,促進功能恢復。其中非甾體類抗炎藥最為常用,能通過抑制前列腺素的合成緩解疼痛,但較強的胃腸道刺激作用及心血管意外的風險,臨床應用較為謹慎。近年環(huán)氧化酶-2抑制劑,如伐地考昔、塞來昔布等則具有不良反應小,安全性高等優(yōu)點,臨床也廣泛應用。也有肌松藥和抗抑郁藥物應用的報道。對于口服治療效果欠佳者,也可以給予局部注射的方法。有研究者表明,硬膜外或者椎間盤內(nèi)注射類固醇以及用亞甲藍注射椎間盤均能改善腰痛,對椎間盤源性腰痛效果尤其明顯[6]。
2.微創(chuàng)治療
(一)射頻髓核消融纖維環(huán)成形術(shù)(RFA):具體方法是運用40℃低溫射頻能量解離細胞分子。多個槽道在椎間盤髓核內(nèi)部切開,部分髓核組織被移除,完成椎問盤內(nèi)髓核組織的重塑,并配合70℃熱凝封閉,使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化。這一技術(shù)減輕椎間盤內(nèi)壓力,不增加周圍組織任何化學或熱損傷。手術(shù)安全,創(chuàng)傷小,術(shù)中幾乎不會導致出血和壞死。
(二)椎間盤內(nèi)電熱療法:椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)通過電熱導管插入纖維環(huán)后部,電熱導管可以彎曲,利用熱能使膠原纖維收縮從而修復退變損傷的纖維環(huán)。同時通過熱刺激滅活竇椎神經(jīng)末梢等痛覺感受器。治療過程可自由調(diào)控溫度進行近距離加熱,操作安全、損傷輕微,痛苦較小,不良反應少,費用低廉,是椎間盤源性腰痛非常理想微創(chuàng)治療手段[7],有研究者對比RFA法,椎間盤內(nèi)電熱療法療效優(yōu)于RFA法[8]。
(三)經(jīng)皮激光汽化椎間盤(PLDD):和以上方法相似,其通過激光脈沖能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纖維環(huán)組織,縮小體積,從而降低椎間盤內(nèi)壓力,達到緩解疼痛的目的。
3.手術(shù)治療
(一)椎體間融合: 椎體間融合被認為是椎間盤源性腰痛最有效的治療方法,椎間盤切除去除了相應的傷害性疼痛感受器,內(nèi)固定和牢固的椎體間融合避免了異常機械應力對可能存留的神經(jīng)末梢產(chǎn)生的不良刺激。目前常用的3種融合方式:前路椎體間融合、后路椎體間融合和前后路聯(lián)合融合,前路手術(shù)可以直視下徹底切除椎問盤,植入椎間融合器較為方便,并避免了后路椎旁肌剝離及去神經(jīng)支配等醫(yī)原性損傷;而后路手術(shù)則可應用椎弓根螺釘系統(tǒng)經(jīng)三柱同定,具有可靠的生物力學穩(wěn)定性,且可在同一切口下完成后外側(cè)融合。兩種方式各有優(yōu)缺點。
(二)人工髓核置換術(shù):隨著材料科學等學科的發(fā)展,人工髓核置換術(shù)近年來逐漸應用于脊柱外科臨床。這一治療方法通過切除椎間盤髓核組織,植入人工髓核假體,可有效恢復椎間隙的高度,保留活動節(jié)段的運動功能。此術(shù)式與椎間盤切除脊柱融合內(nèi)固定相比優(yōu)點突出。但這一療法的長期療效以及并發(fā)癥等情況尚不明確。
(三)腰椎人工椎問盤置換術(shù):人工椎間盤置換術(shù)是近年臨床應用較多的脊柱非融合技術(shù),通過徹底切除病變椎問盤組織,去除了椎間盤源性腰痛的疼痛來源,能保留正常椎間隙高度及腰椎生理前凸等生物力學結(jié)構(gòu),恢復病變節(jié)段運動功能,有效防止相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變。
對于治療方法的選擇[9-11],保守治療是椎間盤源性腰痛治療策略的第一選擇。大多數(shù)患者均可通過保守治療痊愈或緩解,幾乎所有的研究都主張先行保守方法這些方法幾乎無任何侵入創(chuàng)傷,費用低廉,操作簡便,即使無效也不影響進一步選擇其他治療方法。保守治療無效時,首先考慮微創(chuàng)手術(shù),盡可能推遲或避免開放手術(shù)尤其是融合內(nèi)固定手術(shù)。各種非手術(shù)方法治療無效的,則應考慮行積極的外科手術(shù)。目前,手術(shù)指征及方法至今尚無一致意見。有研究者認為下列情況應考慮手術(shù):(1)保守治療無效;(2)癥狀反復發(fā)作,持續(xù)1年以上;(3)椎間盤造影陽性。
三、展望
雖然目前沒有特效的方法治療椎間盤源性腰痛,但患者要充滿信心,堅持規(guī)律的生活,積極配合治療,癥狀大多能逐漸緩解。隨著對椎間盤源性腰痛發(fā)病機制的不斷深入研究,相信在不久的未來, 椎間盤源性腰痛的治療一定會有更大的突破。
參 考 文 獻
[1]Carragee EJ,Lincoln T,Parmar VS,et a1.A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography[J].Spine,2006,31(18):2115-2123.
[2]Guyer RD,Ohnmeiss DD.Lumbar dis-cography[J].Spine J。2003,3(Suppl):11-27.
[3]Xin ZQ,Zhao L,Wang JW,et al. [progressing study in treating discogenic low back pain] [J].Zhongguo Gu Shang,2009,22(4):320-323.
[4]Sorensen LP,Krog BR,KongstedA,et al. Development of disease-specific quality indicators for danish chiropractic patients with low back pain[J]. J Manipulative Physiol Ther,2011,34(4):204-210.
[5]Mayer J,Mooney V,Dagenais S.Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises[J].Spine J,2008,8:96-113.
[6]HartL.Exercisetherapyfornonspeeificlow-backpain:ameta•analysis[J].Clin J Sport Med,2006,16:189-190.
[7]Buttermann GR.The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease[J].Spine J,2004,4:495-505.
[8]Peng B,Zhang Y,Hou S,et a1.Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain.Eur Spine J,2007,16: 33-38.
[9]Assietti R,Morosi M,Migliaccio G,et al. Treatment of discogenic low back pain with intradiscal electrothermal therapy (idet): 24 months follow-upin50consecutivepatients[J].ActaNeurochirSuppl,2011,108:103-105.
[10]彭寶淦.椎間盤源性腰痛[J].頸腰痛雜志,2009,03): 265-269.
[11]郭鈞,陳仲強,郭昭慶.et al. 椎間盤源性腰痛的臨床特點與治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,03:177-181.