【摘要】 目的 探討腹壁切口子宮內膜異位癥的發(fā)生原因，以便采取措施進行預防。方法 對8例疑為腹壁切口子宮內膜異位癥病人進行手術治療。結果 術后未給予藥物治療,隨訪3～75個月, 腹壁切口內未見該病復發(fā)。全部病例術后病理顯示增生結締組織中見子宮內膜腺體和間質, 確診為子宮內膜異位結節(jié)。結論 不規(guī)范的剖宮產術，可引起腹壁切口子宮內膜異位癥的發(fā)生。
【關鍵詞】 腹壁;剖腹術：子宮內膜異位癥;診斷
[ABSTRACT] Objective To explore the causes of endometriosis in the wound of abdominal wall so as to adopt measures of its prevention. Methods Eight patients with suspected endometriosis in the incision of abdominal wall were treated surgically. Results No medication was given after surgery. No recurrence was observed during 3-75?month follow?up. Pathologically, glandular organs and interstitial substance could be seen in hyperplastic connective tissue in all the cases, which was diagnosed as endometrial nodus. Conclusion Unproper procedures of caesarian section may lead to the occurrence of endometriosis in the wound of abdominal wall.
　　[KEY WORDS] Abdominal wall; Caesarian section; Endometriosis; Diagnosis
　　子宮內膜異位癥為育齡婦女常見病,多發(fā)生在盆腔臟器, 盆腔外較為少見。近年隨著剖宮產率的上升,腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥有所增加,嚴重影響婦女的生活質量。2001年3月～2008年12月，我院收治腹壁子宮內膜異位癥病人8例,本文對其資料進行分析，以探討其臨床特點?，F(xiàn)將結果報告如下。
　　1 臨床資料
　　1.1 一般資料
　　本組8例病人均為生育期婦女,年齡26～38歲，平均32 歲。全部均有剖宮產史,其中1次剖宮產7例, 2次剖宮產1例;腹壁縱切口1例,橫切口7例;術后切口愈合良好。
　　1.2 臨床表現(xiàn)
　　發(fā)病時間距剖宮產后11個月～ 5 年。本組8例病人均有腹壁切口瘢痕處疼痛性包塊，其中7例在月經前和(或) 月經期包塊增大, 伴有局部脹痛或刺痛，經后包塊縮小, 疼痛感減輕或消失;1例脹痛呈持續(xù)性, 與月經周期無明顯關系;2例經期局部疼痛影響正常生活，1例需服止痛藥。均無經期結節(jié)部位出血。檢查發(fā)現(xiàn)切口包塊多位于皮下,呈圓形或橢圓形,邊界欠清,病灶最大徑線1.0～5.0 cm, 活動度差,質地偏硬,有不同程度的觸痛及壓痛, 1例局部皮膚色澤變藍。彩色B超檢查提示腹壁切口瘢痕處皮下軟組織內有邊界欠清的低至無回聲區(qū),邊緣不規(guī)則，欠清晰,無完整包膜,包膜內缺少血流頻譜。本組1例病人血清CA125水平升高，為67.2 kU/L,余在正常范圍。
　　1.3 治療方法
　　本組病例入院后全部行手術治療, 均選擇月經干凈3～5 d,采用連續(xù)硬膜外麻醉,切口選擇于原剖宮產切口,切口大小根據(jù)包塊大小確定。術中充分暴露包塊,完整切除異位病灶,切除范圍要大,一般切緣距包塊邊緣0.5～1.0 cm。其中病灶侵及腹膜1例,累及腹直肌肌層1例, 其余6例病灶位于腹直肌前鞘上方。
　　1.4 治療結果
　　術后未給予藥物治療,隨訪3～75個月, 腹壁切口子宮內膜異位癥病灶無復發(fā)。術后病理顯示，全部病例增生結締組織中見子宮內膜腺體和間質, 確診為子宮內膜異位結節(jié)。
　　2 討 論
　　2.1 腹壁子宮內膜異位癥的發(fā)病機制
　　子宮內膜異位癥是婦科常見疾病, 多發(fā)于25～40歲的婦女,近年來發(fā)病率逐年上升,該病易于浸潤擴散和復發(fā),被稱為良性病變惡性行為。該病可以發(fā)生于身體任何部位,手術切口內膜異位癥屬于特殊部位的子宮內膜異位癥。該病的確切發(fā)生機制尚不明了,目前有種植學說、體腔上皮化生、淋巴播散、醫(yī)源性播散、免疫發(fā)病等學說，但其發(fā)病機制多數(shù)學者認為是內膜種植所致,至今已被大多數(shù)學者所接受[1]。多數(shù)醫(yī)院手術室實行一次性手術布單,術前應用腹貼保護切口皮膚,切開腹壁后不再保護切口，切開子宮下段同時破膜，吸取羊水同時只求快速娩出胎兒，常規(guī)進行宮腔擦拭和大量沖洗，術時用干紗布擦拭宮腔的過程中,子宮內膜間質脫落,易黏附在新鮮腹壁切口上;同時胎盤偏大,切口偏小,切口無紗布保護,胎盤擠拉取出時可引起內膜脫落種植切口內。以上因素均增加了子宮內膜的損傷和造成直接種植的機會。
　2.2 腹壁子宮內膜異位癥的診斷
　　腹壁切口子宮內膜異位癥的診斷并不困難, 只要詳細詢問病史、根據(jù)切口疼痛及切口下結節(jié)與月經關系密切這一特征,即可正確診斷。典型臨床癥狀表現(xiàn)為:①有剖宮產手術史;②切口瘢痕處出現(xiàn)疼痛性硬節(jié);③疼痛呈周期性與月經相伴, 且包塊經期增大, 經后縮小。另外，腹壁子宮內膜異位癥同時具有特征性彩色多普勒超聲表現(xiàn)[2]: ①皮下組織中有低回聲包塊, 形態(tài)不規(guī)則, 邊緣呈不光滑或毛刺狀, 常侵及腹直肌前筋膜, 周圍可見不完整強回聲環(huán), 內部多見小的液性暗區(qū); ②彩色多普勒顯示包塊內部點狀和(或)條狀血流信號, 多見1條血管從外周組織進入包塊, 脈沖多普勒取樣為低速高阻動脈血流。
　　2.3 腹壁子宮內膜異位癥的治療
　　腹壁切口子宮內膜異位癥的治療以手術切除為主, 如果異位病灶直徑在1 cm以上者完全依靠藥物清除已不可能[3]，對臨床上已出現(xiàn)可觸及的切口下結節(jié),病灶在1 cm以上,應以手術治療為主。因病灶常累及腹直肌筋膜、肌層甚或腹膜, 形成致密、廣泛粘連, 手術要求徹底切除病灶, 若需切除病灶范圍大, 對腹壁和筋膜的缺損可行皮瓣移植或補片。在切除病灶時,應同時切除病灶周圍的纖維組織,切除范圍應按腫瘤切除對待,以保證無殘留異位病灶[4]。腹壁子宮內膜異位癥與其他部位內膜異位癥不同, 手術徹底切除病灶后復發(fā)機會很少。與其他部位的子宮內膜異位癥相比，腹壁切口病灶治療效果較好，可能與病灶可切除干凈有關[5]。本組病例手術均于月經干凈3～5 d進行,并于距包塊邊緣外側1 cm處切開, 銳性切除全部病灶, 且包括外側緣0.5～1.0 cm 的正常組織。關于術后是否必須服藥, 以及如何服藥以鞏固療效, 文獻報道不一，本組病例均未服藥,隨訪6～75個月,均未有復發(fā)。
　　2.4 腹壁子宮內膜異位癥的預防
　　本組病人均有明確剖宮產史,從而支持子宮內膜種植學說，因此,對于該病,其預防顯得尤其重要，嚴格掌握手術指征, 規(guī)范操作規(guī)程, 盡量避免和減少子宮蛻膜組織和間質成分散落并遺留于手術切口處是減少腹壁子宮內膜異位癥的關鍵。因此應做到以下幾點。①降低剖宮產率:降低剖宮產率的關鍵措施是要嚴格控制社會因素導致的非醫(yī)學指征的剖宮產,向廣大孕婦宣傳自然分娩的益處和剖宮產的并發(fā)癥，增加產婦和家屬對自然分娩的信心。②提高產科醫(yī)師的防范意識, 規(guī)范操作規(guī)程, 杜絕片面追求手術時間的思想。首先要注意保護腹壁切口, 切皮后鋪好治療巾。其次入宮腔的所有敷料、器械、手套均一次性使用,尤其在胎盤剝離后擦拭宮腔時, 盡可能用卵圓鉗挾持紗布墊擦拭, 避免用手直接接觸宮腔內膜面。在胎盤胎膜不全, 必須手取胎盤胎膜時,操作完成后應及時更換無菌手套。在縫合子宮肌層時, 緊貼子宮內膜面出針, 盡可能避免縫合子宮內膜。最后在腹壁縫合前應該用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)口。③進一步宣傳母乳喂養(yǎng)優(yōu)點。提倡剖宮產術后哺乳以推遲月經,這可能對腹壁切口瘢痕內膜異位癥的發(fā)生和預防有益。
【參考文獻】
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