【摘要】 目的 探討腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生原因，以便采取措施進(jìn)行預(yù)防。方法 對(duì)8例疑為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病人進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后未給予藥物治療,隨訪3～75個(gè)月, 腹壁切口內(nèi)未見(jiàn)該病復(fù)發(fā)。全部病例術(shù)后病理顯示增生結(jié)締組織中見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì), 確診為子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。結(jié)論 不規(guī)范的剖宮產(chǎn)術(shù)，可引起腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 腹壁;剖腹術(shù)：子宮內(nèi)膜異位癥;診斷
[ABSTRACT] Objective To explore the causes of endometriosis in the wound of abdominal wall so as to adopt measures of its prevention. Methods Eight patients with suspected endometriosis in the incision of abdominal wall were treated surgically. Results No medication was given after surgery. No recurrence was observed during 3-75?month follow?up. Pathologically, glandular organs and interstitial substance could be seen in hyperplastic connective tissue in all the cases, which was diagnosed as endometrial nodus. Conclusion Unproper procedures of caesarian section may lead to the occurrence of endometriosis in the wound of abdominal wall.
　　[KEY WORDS] Abdominal wall; Caesarian section; Endometriosis; Diagnosis
　　子宮內(nèi)膜異位癥為育齡婦女常見(jiàn)病,多發(fā)生在盆腔臟器, 盆腔外較為少見(jiàn)。近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升,腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥有所增加,嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。2001年3月～2008年12月，我院收治腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病人8例,本文對(duì)其資料進(jìn)行分析，以探討其臨床特點(diǎn)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
　　1 臨床資料
　　1.1 一般資料
　　本組8例病人均為生育期婦女,年齡26～38歲，平均32 歲。全部均有剖宮產(chǎn)史,其中1次剖宮產(chǎn)7例, 2次剖宮產(chǎn)1例;腹壁縱切口1例,橫切口7例;術(shù)后切口愈合良好。
　　1.2 臨床表現(xiàn)
　　發(fā)病時(shí)間距剖宮產(chǎn)后11個(gè)月～ 5 年。本組8例病人均有腹壁切口瘢痕處疼痛性包塊，其中7例在月經(jīng)前和(或) 月經(jīng)期包塊增大, 伴有局部脹痛或刺痛，經(jīng)后包塊縮小, 疼痛感減輕或消失;1例脹痛呈持續(xù)性, 與月經(jīng)周期無(wú)明顯關(guān)系;2例經(jīng)期局部疼痛影響正常生活，1例需服止痛藥。均無(wú)經(jīng)期結(jié)節(jié)部位出血。檢查發(fā)現(xiàn)切口包塊多位于皮下,呈圓形或橢圓形,邊界欠清,病灶最大徑線1.0～5.0 cm, 活動(dòng)度差,質(zhì)地偏硬,有不同程度的觸痛及壓痛, 1例局部皮膚色澤變藍(lán)。彩色B超檢查提示腹壁切口瘢痕處皮下軟組織內(nèi)有邊界欠清的低至無(wú)回聲區(qū),邊緣不規(guī)則，欠清晰,無(wú)完整包膜,包膜內(nèi)缺少血流頻譜。本組1例病人血清CA125水平升高，為67.2 kU/L,余在正常范圍。
　　1.3 治療方法
　　本組病例入院后全部行手術(shù)治療, 均選擇月經(jīng)干凈3～5 d,采用連續(xù)硬膜外麻醉,切口選擇于原剖宮產(chǎn)切口,切口大小根據(jù)包塊大小確定。術(shù)中充分暴露包塊,完整切除異位病灶,切除范圍要大,一般切緣距包塊邊緣0.5～1.0 cm。其中病灶侵及腹膜1例,累及腹直肌肌層1例, 其余6例病灶位于腹直肌前鞘上方。
　　1.4 治療結(jié)果
　　術(shù)后未給予藥物治療,隨訪3～75個(gè)月, 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病灶無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后病理顯示，全部病例增生結(jié)締組織中見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì), 確診為子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。
　　2 討 論
　　2.1 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制
　　子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)疾病, 多發(fā)于25～40歲的婦女,近年來(lái)發(fā)病率逐年上升,該病易于浸潤(rùn)擴(kuò)散和復(fù)發(fā),被稱為良性病變惡性行為。該病可以發(fā)生于身體任何部位,手術(shù)切口內(nèi)膜異位癥屬于特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥。該病的確切發(fā)生機(jī)制尚不明了,目前有種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生、淋巴播散、醫(yī)源性播散、免疫發(fā)病等學(xué)說(shuō)，但其發(fā)病機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是內(nèi)膜種植所致,至今已被大多數(shù)學(xué)者所接受[1]。多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室實(shí)行一次性手術(shù)布單,術(shù)前應(yīng)用腹貼保護(hù)切口皮膚,切開(kāi)腹壁后不再保護(hù)切口，切開(kāi)子宮下段同時(shí)破膜，吸取羊水同時(shí)只求快速娩出胎兒，常規(guī)進(jìn)行宮腔擦拭和大量沖洗，術(shù)時(shí)用干紗布擦拭宮腔的過(guò)程中,子宮內(nèi)膜間質(zhì)脫落,易黏附在新鮮腹壁切口上;同時(shí)胎盤(pán)偏大,切口偏小,切口無(wú)紗布保護(hù),胎盤(pán)擠拉取出時(shí)可引起內(nèi)膜脫落種植切口內(nèi)。以上因素均增加了子宮內(nèi)膜的損傷和造成直接種植的機(jī)會(huì)。
　2.2 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷
　　腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷并不困難, 只要詳細(xì)詢問(wèn)病史、根據(jù)切口疼痛及切口下結(jié)節(jié)與月經(jīng)關(guān)系密切這一特征,即可正確診斷。典型臨床癥狀表現(xiàn)為:①有剖宮產(chǎn)手術(shù)史;②切口瘢痕處出現(xiàn)疼痛性硬節(jié);③疼痛呈周期性與月經(jīng)相伴, 且包塊經(jīng)期增大, 經(jīng)后縮小。另外，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)具有特征性彩色多普勒超聲表現(xiàn)[2]: ①皮下組織中有低回聲包塊, 形態(tài)不規(guī)則, 邊緣呈不光滑或毛刺狀, 常侵及腹直肌前筋膜, 周圍可見(jiàn)不完整強(qiáng)回聲環(huán), 內(nèi)部多見(jiàn)小的液性暗區(qū); ②彩色多普勒顯示包塊內(nèi)部點(diǎn)狀和(或)條狀血流信號(hào), 多見(jiàn)1條血管從外周組織進(jìn)入包塊, 脈沖多普勒取樣為低速高阻動(dòng)脈血流。
　　2.3 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的治療
　　腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療以手術(shù)切除為主, 如果異位病灶直徑在1 cm以上者完全依靠藥物清除已不可能[3]，對(duì)臨床上已出現(xiàn)可觸及的切口下結(jié)節(jié),病灶在1 cm以上,應(yīng)以手術(shù)治療為主。因病灶常累及腹直肌筋膜、肌層甚或腹膜, 形成致密、廣泛粘連, 手術(shù)要求徹底切除病灶, 若需切除病灶范圍大, 對(duì)腹壁和筋膜的缺損可行皮瓣移植或補(bǔ)片。在切除病灶時(shí),應(yīng)同時(shí)切除病灶周圍的纖維組織,切除范圍應(yīng)按腫瘤切除對(duì)待,以保證無(wú)殘留異位病灶[4]。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥與其他部位內(nèi)膜異位癥不同, 手術(shù)徹底切除病灶后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)很少。與其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥相比，腹壁切口病灶治療效果較好，可能與病灶可切除干凈有關(guān)[5]。本組病例手術(shù)均于月經(jīng)干凈3～5 d進(jìn)行,并于距包塊邊緣外側(cè)1 cm處切開(kāi), 銳性切除全部病灶, 且包括外側(cè)緣0.5～1.0 cm 的正常組織。關(guān)于術(shù)后是否必須服藥, 以及如何服藥以鞏固療效, 文獻(xiàn)報(bào)道不一，本組病例均未服藥,隨訪6～75個(gè)月,均未有復(fù)發(fā)。
　　2.4 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防
　　本組病人均有明確剖宮產(chǎn)史,從而支持子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)，因此,對(duì)于該病,其預(yù)防顯得尤其重要，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征, 規(guī)范操作規(guī)程, 盡量避免和減少子宮蛻膜組織和間質(zhì)成分散落并遺留于手術(shù)切口處是減少腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵。因此應(yīng)做到以下幾點(diǎn)。①降低剖宮產(chǎn)率:降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵措施是要嚴(yán)格控制社會(huì)因素導(dǎo)致的非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn),向廣大孕婦宣傳自然分娩的益處和剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，增加產(chǎn)婦和家屬對(duì)自然分娩的信心。②提高產(chǎn)科醫(yī)師的防范意識(shí), 規(guī)范操作規(guī)程, 杜絕片面追求手術(shù)時(shí)間的思想。首先要注意保護(hù)腹壁切口, 切皮后鋪好治療巾。其次入宮腔的所有敷料、器械、手套均一次性使用,尤其在胎盤(pán)剝離后擦拭宮腔時(shí), 盡可能用卵圓鉗挾持紗布?jí)|擦拭, 避免用手直接接觸宮腔內(nèi)膜面。在胎盤(pán)胎膜不全, 必須手取胎盤(pán)胎膜時(shí),操作完成后應(yīng)及時(shí)更換無(wú)菌手套。在縫合子宮肌層時(shí), 緊貼子宮內(nèi)膜面出針, 盡可能避免縫合子宮內(nèi)膜。最后在腹壁縫合前應(yīng)該用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)口。③進(jìn)一步宣傳母乳喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)。提倡剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳以推遲月經(jīng),這可能對(duì)腹壁切口瘢痕內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和預(yù)防有益。
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