個(gè)性化治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的體會(huì)
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譚同軍 桂鑒超 曹磊 1由 分享
【關(guān)鍵詞】個(gè)性化 老年 轉(zhuǎn)子間骨折
由于社會(huì)的進(jìn)步，使人口老齡化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，外傷致轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生比逐年上升。社區(qū)個(gè)性化治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，規(guī)范操作與合理選擇內(nèi)植物治療老年轉(zhuǎn)子間骨折很重要。老年轉(zhuǎn)子間骨折是骨的完整性或連續(xù)性被中斷或破壞。骨折分為外傷性骨折和病理性骨折。由外傷引起者為外傷性骨折，多由較大暴力所致；而骨骼本身因某種疾病，髖部發(fā)生病理性骨折也是老年人的常見(jiàn)病之一。轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)老年人生命的危害最大，因?yàn)榕P床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。由于老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，所以如何個(gè)性化治療，降低骨折后圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是臨床骨科需要解決的問(wèn)題。分析存在的風(fēng)險(xiǎn)，我科自2006年1月—2011年1月采用術(shù)前骨牽引1-2周，內(nèi)科治療慢性病，加強(qiáng)溝通，術(shù)中加長(zhǎng)柄人工關(guān)節(jié)結(jié)合張力帶鋼絲治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，內(nèi)外科兼顧治療等個(gè)性化、靈活方法處理30例，效果較滿意，現(xiàn)體會(huì)如下：
1 臨床資料
本組30例，男13例，女17例；年齡61～93歲，平均71.7歲。左側(cè)22例，右側(cè)8例，雙側(cè)1例，均為閉合性粉碎性骨折，合并左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折5例，開(kāi)放性骨折2例；右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折3例，開(kāi)放性骨折1例。合并糖尿病9例，高血壓7例，冠心病7例，腦血管2例，其他2例，兩種慢性病以上4例，合并復(fù)合傷3例。休克1例。術(shù)前平均住院8.96天。致傷原因：跌倒18例，車禍11例，其他致傷1例。傷后均于24小時(shí)內(nèi)就診或轉(zhuǎn)診。
2 治療方法
2.1術(shù)前處理 入院后積極抗休克，快速常規(guī)檢查，健康宣教以消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼。同時(shí)抬高患肢局部冰袋冷敷，消炎，脫水等治療。及時(shí)行下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極處理開(kāi)放性骨折傷口，復(fù)位后石膏固定，盡可能縮短術(shù)前時(shí)間，減輕病人痛苦，尋求醫(yī)患配合，詳細(xì)告知患者及家屬病情、治療方案及并發(fā)癥，力求積極配合。
2.2手術(shù)方法 在全麻或連硬麻下先行髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，縱形切開(kāi)皮膚，皮下組織，切開(kāi)闊筋膜張肌及股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子大骨塊，切開(kāi)臀中肌，臀小肌部分止點(diǎn)，切除部分關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)腔，用擺鋸沿股骨頸基底部切斷，保留1—2cm股骨矩，取出股骨頭，用鋼絲捆扎修整后緣小轉(zhuǎn)子及股骨矩，脫位后開(kāi)槽擴(kuò)大骨髓腔，由小及大試股骨加長(zhǎng)柄，雙氧水沖洗骨髓腔并吸盡，遠(yuǎn)端放置自體股骨頭做成的髓腔，調(diào)制骨水泥，用骨水泥搶由內(nèi)向外打入，體外控制骨水泥凝固時(shí)間和硬度，選擇合適的時(shí)間植入假體，并固定好位置，當(dāng)假體放置距正常位置1-1.5cm時(shí)收緊鋼絲[2]，清除多余及殘留的骨水泥，待凝固后，用生理鹽水沖洗并吸盡，檢查前傾角及假體的穩(wěn)定性，選用人工雙極股骨頭后復(fù)位，檢查活動(dòng)度滿意后關(guān)節(jié)腔置一根硅膠管引流，層次縫合創(chuàng)面，加壓包扎。
手術(shù)時(shí)間1—3小時(shí)，術(shù)中靜點(diǎn)廣譜抗生素，術(shù)前后均用速避凝皮下注射。
30例均一期愈合，平均2-5天床上床邊活動(dòng)，2-3周cpm機(jī)訓(xùn)練后下床扶習(xí)步器行走。15-20天出院。
3 術(shù)后處理
術(shù)后抬高患肢，內(nèi)外科協(xié)同治療，即時(shí)靜脈點(diǎn)滴20％甘露醇脫水，廣譜抗生素消炎，控制血壓，糾正血糖，改善心腦循環(huán)，用速避凝皮下注射或肝素鈉靜滴抗血栓，勤翻身防壓瘡，1周后使用cpm進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，結(jié)合微波，中低頻脈沖治療儀活動(dòng)關(guān)節(jié)，2周后拆除縫線。囑床上活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，術(shù)后4～6周患肢非負(fù)重站立鍛煉。
4 治療結(jié)果
本組30例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6-23個(gè)月，平均8.7個(gè)月，傷口均達(dá)一期愈合，術(shù)后患肢活動(dòng)均不受限制，有1例大轉(zhuǎn)子處鋼絲斷裂，但不影響功能。23例無(wú)疼痛，7例外旋活動(dòng)有輕微疼痛，無(wú)一例發(fā)生骨不連，骨壞死.。按harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)15例，良10例，可5例，差0例。有1例7月后摔倒致雙股骨干骨折行鋼板內(nèi)固定治療治愈。
5 討論
5.1術(shù)前骨牽引很有必要，可以減輕疼痛，減少手術(shù)中復(fù)位的時(shí)間，保證下肢等長(zhǎng)。
5.2盡可能鼓勵(lì)病人消除手術(shù)恐懼，配合手術(shù)，及早下床避免并發(fā)癥的發(fā)生。
5.3張力帶鋼絲修復(fù)關(guān)節(jié)囊前后緣骨塊，成本低，可控性好。可在骨水泥填充假體后收緊鋼絲，保證復(fù)位效果，重建股骨矩，防止假體下沉。
5.4選用自體骨塊做成的栓子填塞骨髓腔相容性好，成本低，穩(wěn)定性好。
5.5選用加長(zhǎng)人工股骨柄植入，與骨水泥鑲嵌包裹范圍廣，壓緊后能防止假體松動(dòng)和下沉。
5.6用生理鹽水沖洗，可減低植入骨水泥后周邊的溫度，保護(hù)周圍組織，增加骨水泥的穩(wěn)定性。
5.7轉(zhuǎn)子間骨折治療方法很多，如加壓空心螺釘、DHS、螺釘與角鋼板聯(lián)合等，因穩(wěn)定性差，臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，且需二次手術(shù)取內(nèi)固定，較麻煩，采用個(gè)性化治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，愈合較快，住院臥床時(shí)間短，并發(fā)癥少。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京：科學(xué)出版社，1998，150.
[2]曹斌，劉永輝，張守平，魏京軍.高齡股骨頸基底部粉碎性骨折人工股骨頭置換術(shù).中國(guó)骨傷雜志，2006，19（5）：299.
由于社會(huì)的進(jìn)步，使人口老齡化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，外傷致轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生比逐年上升。社區(qū)個(gè)性化治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，規(guī)范操作與合理選擇內(nèi)植物治療老年轉(zhuǎn)子間骨折很重要。老年轉(zhuǎn)子間骨折是骨的完整性或連續(xù)性被中斷或破壞。骨折分為外傷性骨折和病理性骨折。由外傷引起者為外傷性骨折，多由較大暴力所致；而骨骼本身因某種疾病，髖部發(fā)生病理性骨折也是老年人的常見(jiàn)病之一。轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)老年人生命的危害最大，因?yàn)榕P床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。由于老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，所以如何個(gè)性化治療，降低骨折后圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是臨床骨科需要解決的問(wèn)題。分析存在的風(fēng)險(xiǎn)，我科自2006年1月—2011年1月采用術(shù)前骨牽引1-2周，內(nèi)科治療慢性病，加強(qiáng)溝通，術(shù)中加長(zhǎng)柄人工關(guān)節(jié)結(jié)合張力帶鋼絲治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，內(nèi)外科兼顧治療等個(gè)性化、靈活方法處理30例，效果較滿意，現(xiàn)體會(huì)如下：
1 臨床資料
本組30例，男13例，女17例；年齡61～93歲，平均71.7歲。左側(cè)22例，右側(cè)8例，雙側(cè)1例，均為閉合性粉碎性骨折，合并左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折5例，開(kāi)放性骨折2例；右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折3例，開(kāi)放性骨折1例。合并糖尿病9例，高血壓7例，冠心病7例，腦血管2例，其他2例，兩種慢性病以上4例，合并復(fù)合傷3例。休克1例。術(shù)前平均住院8.96天。致傷原因：跌倒18例，車禍11例，其他致傷1例。傷后均于24小時(shí)內(nèi)就診或轉(zhuǎn)診。
2 治療方法
2.1術(shù)前處理 入院后積極抗休克，快速常規(guī)檢查，健康宣教以消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼。同時(shí)抬高患肢局部冰袋冷敷，消炎，脫水等治療。及時(shí)行下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極處理開(kāi)放性骨折傷口，復(fù)位后石膏固定，盡可能縮短術(shù)前時(shí)間，減輕病人痛苦，尋求醫(yī)患配合，詳細(xì)告知患者及家屬病情、治療方案及并發(fā)癥，力求積極配合。
2.2手術(shù)方法 在全麻或連硬麻下先行髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，縱形切開(kāi)皮膚，皮下組織，切開(kāi)闊筋膜張肌及股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子大骨塊，切開(kāi)臀中肌，臀小肌部分止點(diǎn)，切除部分關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)腔，用擺鋸沿股骨頸基底部切斷，保留1—2cm股骨矩，取出股骨頭，用鋼絲捆扎修整后緣小轉(zhuǎn)子及股骨矩，脫位后開(kāi)槽擴(kuò)大骨髓腔，由小及大試股骨加長(zhǎng)柄，雙氧水沖洗骨髓腔并吸盡，遠(yuǎn)端放置自體股骨頭做成的髓腔，調(diào)制骨水泥，用骨水泥搶由內(nèi)向外打入，體外控制骨水泥凝固時(shí)間和硬度，選擇合適的時(shí)間植入假體，并固定好位置，當(dāng)假體放置距正常位置1-1.5cm時(shí)收緊鋼絲[2]，清除多余及殘留的骨水泥，待凝固后，用生理鹽水沖洗并吸盡，檢查前傾角及假體的穩(wěn)定性，選用人工雙極股骨頭后復(fù)位，檢查活動(dòng)度滿意后關(guān)節(jié)腔置一根硅膠管引流，層次縫合創(chuàng)面，加壓包扎。
手術(shù)時(shí)間1—3小時(shí)，術(shù)中靜點(diǎn)廣譜抗生素，術(shù)前后均用速避凝皮下注射。
30例均一期愈合，平均2-5天床上床邊活動(dòng)，2-3周cpm機(jī)訓(xùn)練后下床扶習(xí)步器行走。15-20天出院。
3 術(shù)后處理
術(shù)后抬高患肢，內(nèi)外科協(xié)同治療，即時(shí)靜脈點(diǎn)滴20％甘露醇脫水，廣譜抗生素消炎，控制血壓，糾正血糖，改善心腦循環(huán)，用速避凝皮下注射或肝素鈉靜滴抗血栓，勤翻身防壓瘡，1周后使用cpm進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，結(jié)合微波，中低頻脈沖治療儀活動(dòng)關(guān)節(jié)，2周后拆除縫線。囑床上活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，術(shù)后4～6周患肢非負(fù)重站立鍛煉。
4 治療結(jié)果
本組30例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6-23個(gè)月，平均8.7個(gè)月，傷口均達(dá)一期愈合，術(shù)后患肢活動(dòng)均不受限制，有1例大轉(zhuǎn)子處鋼絲斷裂，但不影響功能。23例無(wú)疼痛，7例外旋活動(dòng)有輕微疼痛，無(wú)一例發(fā)生骨不連，骨壞死.。按harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)15例，良10例，可5例，差0例。有1例7月后摔倒致雙股骨干骨折行鋼板內(nèi)固定治療治愈。
5 討論
5.1術(shù)前骨牽引很有必要，可以減輕疼痛，減少手術(shù)中復(fù)位的時(shí)間，保證下肢等長(zhǎng)。
5.2盡可能鼓勵(lì)病人消除手術(shù)恐懼，配合手術(shù)，及早下床避免并發(fā)癥的發(fā)生。
5.3張力帶鋼絲修復(fù)關(guān)節(jié)囊前后緣骨塊，成本低，可控性好。可在骨水泥填充假體后收緊鋼絲，保證復(fù)位效果，重建股骨矩，防止假體下沉。
5.4選用自體骨塊做成的栓子填塞骨髓腔相容性好，成本低，穩(wěn)定性好。
5.5選用加長(zhǎng)人工股骨柄植入，與骨水泥鑲嵌包裹范圍廣，壓緊后能防止假體松動(dòng)和下沉。
5.6用生理鹽水沖洗，可減低植入骨水泥后周邊的溫度，保護(hù)周圍組織，增加骨水泥的穩(wěn)定性。
5.7轉(zhuǎn)子間骨折治療方法很多，如加壓空心螺釘、DHS、螺釘與角鋼板聯(lián)合等，因穩(wěn)定性差，臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，且需二次手術(shù)取內(nèi)固定，較麻煩，采用個(gè)性化治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，愈合較快，住院臥床時(shí)間短，并發(fā)癥少。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京：科學(xué)出版社，1998，150.
[2]曹斌，劉永輝，張守平，魏京軍.高齡股骨頸基底部粉碎性骨折人工股骨頭置換術(shù).中國(guó)骨傷雜志，2006，19（5）：299.