腹腔鏡膽囊切除術(shù)300例臨床體會
時(shí)間：
王躍 張利 1由 分享
【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的適應(yīng)證、手術(shù)方法及臨床效果。方法 對本人近年來行腹腔鏡膽囊切除術(shù)300例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 298例患者經(jīng)LC成功切除膽囊，手術(shù)成功率99.3%，中轉(zhuǎn)開腹2例，占0.67%，其中一例系“LC”術(shù)中損傷膽管后中轉(zhuǎn)開腹。22例術(shù)后放置腹腔引流管，手術(shù)時(shí)間22～150min，平均(55．6±5．4)min，術(shù)后住院時(shí)間3～14 d，平均4.8d，3例發(fā)生并發(fā)癥，其中膽道損傷、膽漏、切口感染各1例，所有病例均治愈，無手術(shù)死亡。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但臨床仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作方法、正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征及放置腹腔引流管、重視術(shù)野的檢查是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡 適應(yīng)癥 并發(fā)癥
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到了充分的肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，近年來應(yīng)用日趨廣泛，本人近年來采用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)300例，總結(jié)了一些個(gè)人的心得體會，其中既有成功的經(jīng)驗(yàn)，亦有失敗的教訓(xùn)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇本院2008年3月至2011年5月收治行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者300例，男112例，女188例，年齡16-82歲。其中急性膽囊炎74例(含急性壞疽性膽囊炎5例)；慢性膽囊炎226例(含慢性萎縮性膽囊炎8例)，伴膽囊結(jié)石185例；膽囊息肉樣病變35例。合并肝硬化2例，老年慢性支氣管炎、肺心病3例，高血壓35例，糖尿病21例，腹部有手術(shù)史者47例 。
1.2 手術(shù)方法 本組均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī) Veress氣腹針穿刺建立氣腹 (壓力10～15mm Hg)。手術(shù)常規(guī)采用三孔法或四孔法，一例“膽囊息肉”患者采用單孔法。患者取頭高腳低斜坡臥位，鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度。根據(jù)病情(手術(shù)難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術(shù)。膽囊管和動脈近端應(yīng)用兩道鈦夾，遠(yuǎn)端用一道鈦夾。將膽囊從劍突下穿刺孔取出，如膽囊肥厚或結(jié)石較大須裝袋取出，根據(jù)術(shù)野情況決定是否沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多的患者放置腹腔引流管。
2 結(jié)果
本組298例患者經(jīng)LC成功切除膽囊，手術(shù)成功率99.3%。中轉(zhuǎn)開腹2例，占0.67%，其中一例系“LC”術(shù)中損傷膽管后中轉(zhuǎn)開腹，一例系腹腔廣泛粘連及膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間22～150 min，平均(55．6±5.4)min，術(shù)后住院時(shí)間3～14 d，平均4.8d，3例發(fā)生并發(fā)癥，其中膽道損傷、膽漏、切口感染各1例，所有病例均治愈，無手術(shù)死亡。
3 討論
腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)中出血較少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，成為目前治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)觀念和操作方法均不一樣，由于腹腔鏡手術(shù)是通過電視顯示，從建立人工氣腹到完成手術(shù)的全過程，都是間接操作下進(jìn)行。由于施術(shù)者技術(shù)水平的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起重視。?
病例的選擇：在初學(xué)者階段，通常選擇一些良性的慢性膽囊炎并(或)膽囊結(jié)石和膽囊息肉樣變的患者，B超下膽囊壁的厚度以不超過0.5cm為宜，且不伴有膽總管病變，膽囊萎縮、急性膽囊炎等在開展初期應(yīng)視為相對禁忌。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)熟練程度的提高，病例的選擇范圍也可逐漸放寬。目前，對于急性膽囊炎甚至膽囊壁壞疽的患者，也行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果同樣滿意。但下列情況不宜行LC手術(shù)：①疑有膽囊癌患者;②合并原發(fā)性膽管結(jié)石者;③有膽總管狹窄或囊腫者;④腹腔廣泛粘連者;⑤有嚴(yán)重心肺功能障礙，難以耐受全身麻醉及手術(shù)者;⑥上腹部特別是右上腹有過手術(shù)的患者。
手術(shù)適應(yīng)證:目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LC可取代90%～95%的開腹膽囊切除術(shù)［2］。雖然適應(yīng)證可以逐漸擴(kuò)大，但必須明確：（1）不適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大LC的適應(yīng)證范圍，會增加手術(shù)并發(fā)癥，甚至發(fā)生嚴(yán)重后果。（2）LC不可能完全代替剖腹膽囊切除。（3）膽囊惡性腫瘤或可疑者、原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石、合并急性胰腺炎或急性膽管炎者應(yīng)剖腹手術(shù)。（4）對病史、癥狀和體征用單純膽囊結(jié)石、膽囊炎癥不能解釋，輔助檢查又不能除外其他器官病變者，應(yīng)剖腹手術(shù)，以免遺漏其他病變。另外，基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)循序漸進(jìn)分階段開展：第1階段開展膽囊良性隆起樣病變、單純性膽囊結(jié)石手術(shù)；第2階段開展放寬致急性膽囊炎、右下腹手術(shù)史者；第3階段開展萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)等。這樣由易至難的開展手術(shù)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
明確膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)是LC膽囊切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟，通常沿膽囊左側(cè)緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側(cè)切開該三角的腹、背側(cè)漿膜，從而拉大膽囊與肝總管間的距離，達(dá)到安全臨界目標(biāo)的要求。此時(shí)三角內(nèi)的膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管、膽囊動脈、膽囊動脈分支均清晰可見，處理膽囊管和膽囊動脈在直視下完成。炎癥粘連造成膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清時(shí)，通常沿膽囊底部開始逐漸向膽囊壺腹處分離，也可逆行切除，盡量避免在膽囊三角區(qū)電凝。膽囊三角無法分離時(shí)，可在確認(rèn)膽囊管的情況下行部分膽囊切除術(shù)，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，膽囊管殘端鈦夾夾閉。膽囊管有變異時(shí)應(yīng)反復(fù)確認(rèn)，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷[3]。?
正確對待LC中轉(zhuǎn)開腹問題，不可認(rèn)為是LC的失敗。中轉(zhuǎn)開腹的指征：對腹腔廣泛致密粘連、無法顯露肝區(qū)，膽囊嚴(yán)重粘連，可疑膽囊腸瘺或膽道瘺，膽囊三角冰凍樣粘連，術(shù)中膽道損傷，術(shù)中有難以處理的出血以及機(jī)械故障等，均應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不能過于追求LC手術(shù)成功率，否則會釀成嚴(yán)重后果。本組中轉(zhuǎn)開腹2例(0.67%)。其中一例系“LC”術(shù)中損傷膽管后中轉(zhuǎn)開腹，一例系腹腔廣泛粘連及膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹。而損傷膽管的原因正是膽囊三角冰凍樣粘連，筆者當(dāng)時(shí)過于自信，在未能辨清三管關(guān)系時(shí)即盲目夾閉、切斷膽總管。
重視術(shù)野的檢查。筆者認(rèn)為在手術(shù)完成后，應(yīng)嚴(yán)格檢查手術(shù)野，建議將膽囊床及膽囊三角區(qū)清理干凈后，仔細(xì)“觀察一分鐘”，以防止有輕微的出血或膽漏發(fā)生，如術(shù)中患者血壓偏低，可要求麻醉師適當(dāng)升高其血壓，以便觀察有無繼發(fā)出血或滲血。
總之，只有正確認(rèn)識腹腔鏡膽囊切除術(shù)，嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，規(guī)范操作方法，正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征及放置腹腔引流管，重視術(shù)野的檢查，避免盲目自信，才能取得手術(shù)的安全成功。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]龔連生,劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,2(7):50-52．
[2]曹月敏.腹腔鏡外科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社,1999:267-330.
[3]吳建斌，張明金．腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥及其對策[J].中國實(shí)用外科雜志，2005,25(2):99-100.
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡 適應(yīng)癥 并發(fā)癥
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到了充分的肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，近年來應(yīng)用日趨廣泛，本人近年來采用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)300例，總結(jié)了一些個(gè)人的心得體會，其中既有成功的經(jīng)驗(yàn)，亦有失敗的教訓(xùn)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇本院2008年3月至2011年5月收治行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者300例，男112例，女188例，年齡16-82歲。其中急性膽囊炎74例(含急性壞疽性膽囊炎5例)；慢性膽囊炎226例(含慢性萎縮性膽囊炎8例)，伴膽囊結(jié)石185例；膽囊息肉樣病變35例。合并肝硬化2例，老年慢性支氣管炎、肺心病3例，高血壓35例，糖尿病21例，腹部有手術(shù)史者47例 。
1.2 手術(shù)方法 本組均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī) Veress氣腹針穿刺建立氣腹 (壓力10～15mm Hg)。手術(shù)常規(guī)采用三孔法或四孔法，一例“膽囊息肉”患者采用單孔法。患者取頭高腳低斜坡臥位，鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度。根據(jù)病情(手術(shù)難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術(shù)。膽囊管和動脈近端應(yīng)用兩道鈦夾，遠(yuǎn)端用一道鈦夾。將膽囊從劍突下穿刺孔取出，如膽囊肥厚或結(jié)石較大須裝袋取出，根據(jù)術(shù)野情況決定是否沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多的患者放置腹腔引流管。
2 結(jié)果
本組298例患者經(jīng)LC成功切除膽囊，手術(shù)成功率99.3%。中轉(zhuǎn)開腹2例，占0.67%，其中一例系“LC”術(shù)中損傷膽管后中轉(zhuǎn)開腹，一例系腹腔廣泛粘連及膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間22～150 min，平均(55．6±5.4)min，術(shù)后住院時(shí)間3～14 d，平均4.8d，3例發(fā)生并發(fā)癥，其中膽道損傷、膽漏、切口感染各1例，所有病例均治愈，無手術(shù)死亡。
3 討論
腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)中出血較少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，成為目前治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)觀念和操作方法均不一樣，由于腹腔鏡手術(shù)是通過電視顯示，從建立人工氣腹到完成手術(shù)的全過程，都是間接操作下進(jìn)行。由于施術(shù)者技術(shù)水平的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起重視。?
病例的選擇：在初學(xué)者階段，通常選擇一些良性的慢性膽囊炎并(或)膽囊結(jié)石和膽囊息肉樣變的患者，B超下膽囊壁的厚度以不超過0.5cm為宜，且不伴有膽總管病變，膽囊萎縮、急性膽囊炎等在開展初期應(yīng)視為相對禁忌。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)熟練程度的提高，病例的選擇范圍也可逐漸放寬。目前，對于急性膽囊炎甚至膽囊壁壞疽的患者，也行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果同樣滿意。但下列情況不宜行LC手術(shù)：①疑有膽囊癌患者;②合并原發(fā)性膽管結(jié)石者;③有膽總管狹窄或囊腫者;④腹腔廣泛粘連者;⑤有嚴(yán)重心肺功能障礙，難以耐受全身麻醉及手術(shù)者;⑥上腹部特別是右上腹有過手術(shù)的患者。
手術(shù)適應(yīng)證:目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LC可取代90%～95%的開腹膽囊切除術(shù)［2］。雖然適應(yīng)證可以逐漸擴(kuò)大，但必須明確：（1）不適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大LC的適應(yīng)證范圍，會增加手術(shù)并發(fā)癥，甚至發(fā)生嚴(yán)重后果。（2）LC不可能完全代替剖腹膽囊切除。（3）膽囊惡性腫瘤或可疑者、原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石、合并急性胰腺炎或急性膽管炎者應(yīng)剖腹手術(shù)。（4）對病史、癥狀和體征用單純膽囊結(jié)石、膽囊炎癥不能解釋，輔助檢查又不能除外其他器官病變者，應(yīng)剖腹手術(shù)，以免遺漏其他病變。另外，基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)循序漸進(jìn)分階段開展：第1階段開展膽囊良性隆起樣病變、單純性膽囊結(jié)石手術(shù)；第2階段開展放寬致急性膽囊炎、右下腹手術(shù)史者；第3階段開展萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)等。這樣由易至難的開展手術(shù)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
明確膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)是LC膽囊切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟，通常沿膽囊左側(cè)緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側(cè)切開該三角的腹、背側(cè)漿膜，從而拉大膽囊與肝總管間的距離，達(dá)到安全臨界目標(biāo)的要求。此時(shí)三角內(nèi)的膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管、膽囊動脈、膽囊動脈分支均清晰可見，處理膽囊管和膽囊動脈在直視下完成。炎癥粘連造成膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清時(shí)，通常沿膽囊底部開始逐漸向膽囊壺腹處分離，也可逆行切除，盡量避免在膽囊三角區(qū)電凝。膽囊三角無法分離時(shí)，可在確認(rèn)膽囊管的情況下行部分膽囊切除術(shù)，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，膽囊管殘端鈦夾夾閉。膽囊管有變異時(shí)應(yīng)反復(fù)確認(rèn)，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷[3]。?
正確對待LC中轉(zhuǎn)開腹問題，不可認(rèn)為是LC的失敗。中轉(zhuǎn)開腹的指征：對腹腔廣泛致密粘連、無法顯露肝區(qū)，膽囊嚴(yán)重粘連，可疑膽囊腸瘺或膽道瘺，膽囊三角冰凍樣粘連，術(shù)中膽道損傷，術(shù)中有難以處理的出血以及機(jī)械故障等，均應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不能過于追求LC手術(shù)成功率，否則會釀成嚴(yán)重后果。本組中轉(zhuǎn)開腹2例(0.67%)。其中一例系“LC”術(shù)中損傷膽管后中轉(zhuǎn)開腹，一例系腹腔廣泛粘連及膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹。而損傷膽管的原因正是膽囊三角冰凍樣粘連，筆者當(dāng)時(shí)過于自信，在未能辨清三管關(guān)系時(shí)即盲目夾閉、切斷膽總管。
重視術(shù)野的檢查。筆者認(rèn)為在手術(shù)完成后，應(yīng)嚴(yán)格檢查手術(shù)野，建議將膽囊床及膽囊三角區(qū)清理干凈后，仔細(xì)“觀察一分鐘”，以防止有輕微的出血或膽漏發(fā)生，如術(shù)中患者血壓偏低，可要求麻醉師適當(dāng)升高其血壓，以便觀察有無繼發(fā)出血或滲血。
總之，只有正確認(rèn)識腹腔鏡膽囊切除術(shù)，嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，規(guī)范操作方法，正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征及放置腹腔引流管，重視術(shù)野的檢查，避免盲目自信，才能取得手術(shù)的安全成功。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]龔連生,劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,2(7):50-52．
[2]曹月敏.腹腔鏡外科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社,1999:267-330.
[3]吳建斌，張明金．腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥及其對策[J].中國實(shí)用外科雜志，2005,25(2):99-100.