中心靜脈穿刺置管已被廣泛應(yīng)用于輸液、給藥、化療、靜脈營養(yǎng)、危重病人的搶救、中心靜脈壓測定等臨床治療，它具有保留時(shí)間長，輸液種類廣泛等優(yōu)點(diǎn)，特別是需要在短時(shí)間內(nèi)快速大量輸液、輸血或靜脈用藥頻度高、用藥品種多、持續(xù)輸液時(shí)間長，且多種藥物使用有可能對血管產(chǎn)生刺激作用時(shí)，不僅減輕了患者因反復(fù)穿刺的痛苦，而且便于危重患者的搶救用藥，贏得治療及搶救時(shí)間，且減輕了護(hù)士的勞動強(qiáng)度。

　　1 臨床資料

　　1.1一般資料

　　137例患者均為住院病人肺癌晚期和肺間質(zhì)纖維化的病人，其中男性88例，女性49例，年齡最大90歲，最小52歲。本組病人長期住院化療、輸液等，周圍靜脈穿刺困難，加之體質(zhì)差、營養(yǎng)跟不上，需要靜脈營養(yǎng)等問題，我們采取了鎖骨下靜脈穿刺置管，置管時(shí)間最長100天，最短的3天。

　　1.2材料

　　統(tǒng)一使用單腔或雙腔的中心靜脈導(dǎo)管，屬于硅膠材料，彈性及柔韌性對血管內(nèi)皮損傷小，與組織相容性好，硅膠管可以防止細(xì)菌黏附并延長置管時(shí)間。管徑有14Ca、16Ca、18Ca等3種，根據(jù)病情而定。

　　1.3 靜脈穿刺置管前準(zhǔn)備工作

　　1.3.1應(yīng)對患者進(jìn)行評估，有利于導(dǎo)管順利插入和降低并發(fā)癥。

　　1.3.1.1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手術(shù)傷疤,皮膚是否有炎癥等。

　　1.3.1.2患者體表,身體聚集指數(shù)20或30被認(rèn)為是產(chǎn)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[1] 。

　　1.3.1.3以前是否有鎖骨骨折,有無胸部、頸部或縱隔疾病。

　　1.3.1.4患者血小板計(jì)數(shù)、凝血機(jī)制是否正常。為置管的順利進(jìn)行做好置管前準(zhǔn)備。

　　1.3.2患者準(zhǔn)備

　　1.3.2.1心理護(hù)理 操作前應(yīng)向病人和家屬詳細(xì)說明鎖穿的目的、優(yōu)點(diǎn)，如何配合操作，鎖穿后注意事項(xiàng)。作好心理準(zhǔn)備,消除緊張恐懼心理,以取得配合。

　　1.3.2.2操作者必須向患者講述操作過程及配合,麻醉藥的使用、并發(fā)癥及置管的目的,詢問過敏史。

　　3讓患者簽好同意書,清潔穿刺部位皮膚,以預(yù)防感染。

　　1.3.3患者體位 患者去枕平臥,頭偏向?qū)?cè),解開領(lǐng)扣,使之充分暴露穿刺部位。

　　1.4 靜脈穿刺置管過程中的護(hù)理

　　穿刺時(shí),要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則,盡量減少人員走動。與手術(shù)者密切配合,正確選擇穿刺點(diǎn),維持好體位,盡可能提高一次穿刺成功率。注意觀察患者的反應(yīng)，在整個(gè)操作過程中，注意觀察患者的意識狀態(tài)及生命體征的變化，隨時(shí)詢問患者有無不適。在操作時(shí)動作要輕柔，特別是重復(fù)穿刺時(shí)，為了防止出血壓迫穿刺部位時(shí)，用力要適當(dāng)。

　　1.5穿刺注意要點(diǎn)：(1)、充分熟悉鎖骨下靜脈的走形及鎖骨下動脈、鎖骨、第一肋及胸膜等位置之間的解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作。(2)、穿刺時(shí)病人體位很重要，體位不當(dāng)特別是肩部位置不當(dāng)可能影響操作。采取頭低腳高位可使靜脈充盈，防止穿刺時(shí)進(jìn)入空氣，但要注意病人是否能夠舒適。(3)、如一次穿刺不成功，可稍稍調(diào)整角度，避免在原穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺或調(diào)整過度，防止盲目亂穿出現(xiàn)并發(fā)癥。(4)、無論進(jìn)針還是退針過程中都要進(jìn)行回抽。穿刺成功后如導(dǎo)絲放入不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面朝心臟方向，稍稍退針或進(jìn)針少許回抽血流通暢再置入，切勿硬性插入。(5)、穿刺完成后妥善固定，并檢查病人呼吸及胸部情況，以及排除損傷胸膜并發(fā)氣胸。(6)、置入深度為置入血管5cm-7cm為宜，既皮膚所對應(yīng)的導(dǎo)管刻度為進(jìn)針深度加5-7cm。導(dǎo)管置入過長對心臟及大血管壁刺激，會引起心慌氣急等。

　　2 結(jié)果

　　137例患者行鎖骨下中心靜脈留置管時(shí)間4小時(shí)至30天。其中發(fā)生并發(fā)癥6例，與導(dǎo)管感染有關(guān)1例，導(dǎo)管堵塞3例，脫管2例，并發(fā)癥發(fā)生占總數(shù)的4%。

　　3 護(hù)理

　　護(hù)理要點(diǎn) (1)、嚴(yán)格皮膚消毒機(jī)輸液裝置的連接。(2)、定時(shí)更換正壓輸液接頭，一周一換，可以用肝素帽采用62.5u/ml肝素鹽水2ml封管。(3)、及時(shí)更換敷貼加強(qiáng)護(hù)理，防止脫管。(4)、置管時(shí)間雖然能維持6個(gè)月，但是一般不超過6個(gè)月。因置管時(shí)間越長CVC-R2的危險(xiǎn)因素越大。CVC的時(shí)間不宜超過45天。如果病情嚴(yán)重需要繼續(xù)置管，可考慮更換置管部位或休息一段時(shí)間以后，再行置管。(5)、導(dǎo)管拔除后按壓穿刺點(diǎn)5-10min后消毒皮膚，凝血功能障礙者需延長按壓時(shí)間，再覆蓋無菌紗布或凡士林紗布于穿刺點(diǎn)上至少保留24-72小時(shí)，也可根據(jù)導(dǎo)管的留置時(shí)間確定，同時(shí)應(yīng)檢查拔下導(dǎo)管的刻度和導(dǎo)管的完整性，確認(rèn)全部導(dǎo)管已被拔除。

　　4 討論常見并發(fā)癥分析及處理

　　4.1 感染

　　嚴(yán)格遵循無菌操作原則，防止發(fā)生感染。置管后注意觀察穿刺部位周圍皮膚有無紅腫、滲血、滲液和輸注液體的性質(zhì)，另外定期監(jiān)測血象及體溫。據(jù)報(bào)道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心靜脈管道的污染，細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭、肝素帽等，尤其肝素帽為一重要感染來源。另外置管途徑、置管時(shí)間及封管方式亦與感染相關(guān)。因此常規(guī)用無菌小方紗布加壓后再用3M無菌透明貼膜粘貼，在距穿刺處8cm管道處用膠布交叉固定于患者皮膚上，肝素帽接頭處用無菌紗布包裹保護(hù)，防止污染。透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機(jī)會，因此置管處每日用215%安爾碘以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑大于7cm，待復(fù)合碘完全干透后，再貼3M敷料貼膜。置管24小時(shí)內(nèi)更換3M敷料貼膜，以后每日更換，做好更換記錄。每24小時(shí)更換輸液器、三通接頭及肝素帽，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

　　4.2 導(dǎo)管脫出

　　有效的固定是防止導(dǎo)管滑出的方法之一，穿刺成功后，應(yīng)用縫線將導(dǎo)管牢靠固定于患者皮膚上，穿刺點(diǎn)距皮膚穿點(diǎn)8-10cm處分別用膠布交叉固定。輸液管要保證有一段適合患者的長度。防止因輸液導(dǎo)管牽拉而引起導(dǎo)管脫出。更換3M敷料貼膜時(shí)要檢查導(dǎo)管刻度，拆除敷料貼膜時(shí)應(yīng)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。個(gè)別患者因發(fā)熱出汗、煩躁、擦浴等原因影響3M敷料貼膜粘性，因此3M敷料貼膜變潮不粘時(shí)，應(yīng)及時(shí)消毒皮膚后給予更換。躁動患者適當(dāng)約束雙手，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

　　4.3 管腔堵塞或輸液不暢

　　導(dǎo)管阻塞可因患者體位不當(dāng)，導(dǎo)管受壓、反折等所致，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管;也可因長期輸注氨基酸、脂肪乳、血液制品等，其殘余液中的陽離子復(fù)合物遺留在導(dǎo)管內(nèi)使導(dǎo)管沖洗不徹底所致，輸注此類藥液后要用生理鹽水沖管，并及時(shí)更換下一組液體，避免液體輸空。每次輸液前用生理鹽水20ml沖洗導(dǎo)管，并回抽見回血后方可接上輸液，交接班時(shí)必須確認(rèn)導(dǎo)管是否暢通。

　　正確的掌握封管技巧和封管間隔時(shí)間是保證導(dǎo)管暢通的重要措施，因此輸液完畢后先用生理鹽水10-20ml沖洗管腔，再用0.9%氯化鈉溶液100ml+肝素鈉1支12500單位，抽肝素稀釋液5ml正壓或脈沖式封管。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分堵塞時(shí)，可采用尿激酶1000U/ml3-5ml封管3-5小時(shí)，待血栓溶解后回抽，如見回血，則棄去血液3-5ml，沖洗導(dǎo)管，連接輸液針頭再沖管，切勿將血栓注入血管內(nèi)。嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管，封管時(shí)不要抽回血。每24小時(shí)封管一次。

　　4.4 嚴(yán)格防止空氣栓塞

　　空氣栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以立即引起死亡。實(shí)驗(yàn)證明若壓力差在5cmH2O,空氣通過14G針孔快速誤入100ml空氣就足以致命。常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。因此一定要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥，定是巡視，防止在使用過程中脫落造成空氣栓塞。對接頭處使用的三通接頭、連接監(jiān)測CVP的輸液器或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動或脫落，立即予無菌操作下更換。

　　通過對患者鎖骨下靜脈置管的使用,我們體會到只要操作正確,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、護(hù)理得當(dāng),鎖骨下靜脈置管是快捷、安全、可靠的;且能滿足快速輸液要求;同時(shí)可以監(jiān)測中心靜脈壓,對指導(dǎo)補(bǔ)液起重要作用;對輸入刺激性較強(qiáng)的化療藥還可以避免靜脈炎的發(fā)生。