黃褐斑是由多種因素引起的局限性、獲得性色素沉著性皮膚病。臨床表現(xiàn)為面部對稱分布、邊界清楚的黃褐色斑片。多好發(fā)于中青年女性，呈慢性經(jīng)過。此病雖無明顯自覺癥狀，但嚴(yán)重影響患者顏面美，給其精神和生活方面帶來諸多煩惱和痛苦，甚至造成身心障礙。該病發(fā)病率高，易診難治。

　　黃褐斑發(fā)病原因十分復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為黃褐斑與內(nèi)分泌失調(diào)、妊娠、口服避孕藥、子宮卵巢疾病、日光照射等因素有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為女性黃褐斑患者的發(fā)病與內(nèi)分泌功能紊亂，下丘腦-垂體-卵巢軸失衡有顯著關(guān)系，故治療多從調(diào)整內(nèi)分泌方面入手。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑是體內(nèi)臟腑功能失調(diào)的一種外在局部表現(xiàn)，其病位在皮，病因在內(nèi)，應(yīng)采取“外病內(nèi)治”法[1]。

　　我們通過長期治療黃褐斑，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，并在大量前期研究的基礎(chǔ)上，認(rèn)為部分女性黃褐斑是由于沖任失調(diào)引起的，采用根據(jù)基礎(chǔ)體溫通過中藥人工周期方法治療沖任失調(diào)型黃褐斑，療效肯定、安全、不易復(fù)發(fā)，較為滿意。本研究運用中藥人工周期方法治療黃褐斑，并與西藥氨甲環(huán)酸治療組做對照，通過觀察臨床療效并檢測血清性激素水平，進一步了解女性黃褐斑與內(nèi)分泌的關(guān)系，探討中藥人工周期方法治療黃褐斑的機理。

　　為此將2009年1-12月期間在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科就診、臨床診斷為黃褐斑、中醫(yī)辨證為沖任失調(diào)型的60例患者，分為治療組與對照組，并將其療效作分析比較。現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　1.1.1 病例來源

　　入選的60例患者為2009年1-12月期間在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科門診就診的女性患者。全部符合黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.1.2 診療標(biāo)準(zhǔn)

　　1.1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　參照“中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2003年12月制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》”制定。

　　西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑。(2)無明顯自覺癥狀。(3)女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后。(4)病情可有一定季節(jié)性，常夏重冬輕。(5)排除其他疾病(如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等)引起的色素沉著。

　　1.1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版)制定的納入標(biāo)準(zhǔn)。(1)發(fā)病原因與妊娠有關(guān)。(2)伴有月經(jīng)不調(diào)(月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過少、閉經(jīng))。(3)查血清生殖激素全套異常者。(4)經(jīng)前兩乳作脹、性情易怒、煩躁不安。(5)經(jīng)前頭痛。(6)經(jīng)前失眠。(7)舌質(zhì)紫暗瘀斑。(8)脈弦或細(xì)澀。

　　凡具備以上四項者可辨為沖任失調(diào)型面部黃褐斑。

　　1.1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

　　基本治愈:肉眼視色斑面積消退>90%，顏色基本消失;評分法計算，治療后下降指數(shù)≥0.8。顯效:肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡;評分法計算，治療后下降指數(shù)≥0.5。好轉(zhuǎn):肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡;評分法計算，治療后下降指數(shù)≥0.3。無效:肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯;評分法計算，治療后下降指數(shù)≥0。

　　1.1.2.4 評分方法和標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)皮損面積評分:0為無皮損;1為面積<2cm2;2為面積2～4cm2;3為皮損面積>4cm2。(2)皮損顏色評分:0為正常膚色;1為淡褐色;2為褐色;3為深褐色。(3)總積分=面積評分+顏色評分。(4)評分法下降指數(shù)計算方法:下降指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。

　　1.1.3 分組方法

　　采用隨機化、對照的原則進行分組。60例隨機分成中藥治療組和氨甲環(huán)酸對照組。治療組30例，年齡28～51歲，病程0.25～21年;對照組30例，年齡29～50歲，病程0.3～15年。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1 治療組

　　(1)治療組選用藥物(根據(jù)基礎(chǔ)體溫，周期性運用中藥治療。)①月經(jīng)后期(卵泡期)以六味地黃湯合青蒿鱉甲湯加減。②經(jīng)間期(排卵期)以促排卵湯加減。③經(jīng)前期(黃體期)以二仙湯合金匱腎氣丸加減。④月經(jīng)期以桃紅四物湯加減。(2)用藥方法：煎出液200ml，口服，每日2次，飯后服用。

　　1.2.2 對照組

　　(1)對照組選用藥物：氨甲環(huán)酸片(商品名：妥賽敏;生產(chǎn)廠名稱：DALLCHI SANKYO PROPHARMA CO,LTD,Shizuoka Plant;規(guī)格：0.5g/片)。(2)用藥方法：0.25g，口服，tid。

　　1.2.3 療程

　　兩組治療期間不用其他藥物，3個月經(jīng)周期為1個療程，治療1個療程后評價療效。

　　1.2.4 實驗室指標(biāo)

　　患者在月經(jīng)后3～7天內(nèi)采血，均于早晨8：00～9：00空腹抽取靜脈血。兩組患者分別于治療前和治療后各測定生殖激素1次。

　　1.2.5 觀察項目

　　(1)觀察治療前、治療后黃褐斑面積變化情況。(2)觀察治療前、治療后黃褐斑顏色變化情況。(3)評分下降指數(shù)計算方法見上文。每周復(fù)診記錄色素變化情況，加減處方，比較兩組療效。觀察治療前后檢測血清中六項性激素(sexhormone，SH)水平的變化。(4)觀察病人自測的基礎(chǔ)體溫。(5)觀察兩組黃褐斑患者兼癥的改善情況。

　　1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

　　觀察數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s )表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。數(shù)據(jù)處理使用SPSS16.0R軟件包。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組黃褐斑的臨床療效比較

　　治療組30例，有效率為86.7%，對照組30例，有效率為63.3%。兩組比較差異有顯著性，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

　　2.2 兩組血清性激素水平變化

　　兩組治療前后血清性激素水平比較

　　2.3 對黃褐斑患者兼癥的改善情況分析

　　見表3。而對照組氨甲環(huán)酸片對黃褐斑的兼癥無明顯改善作用。表3 治療組對黃褐斑患者兼癥的改善情況

　　2.4 不良反應(yīng)

　　治療期間治療組未見不良反應(yīng)，對照組有1例患者停藥3個月后復(fù)發(fā)，有2例患者感覺月經(jīng)量較前明顯減少。

　　3 分析與討論

　　3.1 黃褐斑與性激素的內(nèi)在聯(lián)系

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑致病的主要原因是內(nèi)分泌失調(diào)，許多因素可影響黑素細(xì)胞合成黑素，性激素的水平異常是常見的原因之一。人體具有激素分泌功能的器官，如腦垂體、腎上腺皮質(zhì)、卵巢等分泌的激素都可以直接作用于黑素細(xì)胞。許多國內(nèi)外醫(yī)學(xué)家在臨床研究中發(fā)現(xiàn)：黃褐斑的發(fā)生與體內(nèi)激素的變化有關(guān),如孕婦易出現(xiàn)面部色斑,這種色斑有些會在產(chǎn)后長期存留形成頑固的黃褐斑[3，4]。林新瑜等[5]報告女性黃褐斑患者血清FSH(促卵泡素)、LH(促黃體素)、E2(雌二醇)水平明顯增高，T(睪酮)水平顯著降低，P(孕酮)、PRL(血清泌乳素)含量正常，提示女性黃褐斑發(fā)病與內(nèi)分泌功能紊亂，下丘腦-垂體-性腺軸(HPA軸)失衡有關(guān)。萬苗堅等[6]報告女性黃褐斑患者血清E2水平增高，血清FSH、LH、P、PRL與對照組比較差異無顯著性。李健等[7]觀察研究發(fā)現(xiàn)女性黃褐斑患者血清FSH、LH、E2、P水平明顯高于對照組。以上研究表明內(nèi)分泌因素在女性黃褐斑患者的發(fā)病中起著重要作用。

　　我們在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)了部分女性黃褐斑患者的血清E2或FSH等水平高于正常范圍值，這與一些學(xué)者的研究結(jié)果相吻合。由此看來，黃褐斑的發(fā)病與體內(nèi)的性激素水平有聯(lián)系。本課題的研究結(jié)果顯示了中藥人工周期療法能夠降低黃褐斑患者血清中異常增高的E2、FSH的水平，使紊亂的性激素水平恢復(fù)至正常。說明了中藥人工周期療法治療黃褐斑也是有實驗依據(jù)的，它具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和平衡激素水平的作用。此外，在黃褐斑的臨床治療過程中也可以將性激素水平作為治療黃褐斑的參考指標(biāo)，具有一定的指導(dǎo)意義。同時中醫(yī)中藥辨證治療還可以祛除患者各種不適的兼證。

　　西藥氨甲環(huán)酸片的治療可在較短的時間(約在1個月至1個半月)內(nèi)部分改善黃褐斑的癥狀，但治療兼癥效果不明顯，且可能出現(xiàn)月經(jīng)量少、頭暈、胃脘不適等副作用。部分患者在停藥2～3個月后黃褐斑有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。中藥組與之相比就體現(xiàn)出了優(yōu)勢。

　　3.2 沖任失調(diào)與黃褐斑的關(guān)系

　　沖任失調(diào)是指女性沖任二脈的功能失調(diào)，沖任兩脈都屬于經(jīng)脈的奇經(jīng)八脈，任脈為“陰脈之海”，任主胞胎(子宮和卵巢)。沖脈為“十二經(jīng)脈之海”，與女子月經(jīng)及孕育功能關(guān)系密切。沖任失調(diào)是指它們的功能出現(xiàn)了障礙。黃褐斑好發(fā)于中青年婦女，面部出現(xiàn)黃褐斑的同時，又常伴有經(jīng)期錯后，經(jīng)行腹痛，經(jīng)色黯紫、血塊等沖任瘀血的證候。中醫(yī)理論認(rèn)為：沖為血海，任主陰脈，沖任兩脈主潤十二經(jīng)氣血，并上注于面。沖任二脈調(diào)和，月經(jīng)正常。沖任失調(diào)，經(jīng)氣阻滯，氣血失和，氣血不足以上榮于面，肌膚失養(yǎng)，面生褐斑。由此可見，沖任二脈的經(jīng)氣逆亂或失調(diào)是形成黃褐斑的主要病因。因此，許多學(xué)者針對這一病因，均從調(diào)理沖任，活血理氣方面來治療黃褐斑。

　　3.3 基礎(chǔ)體溫在臨床中的指導(dǎo)意義

　　基礎(chǔ)體溫(BBT)是指有正常月經(jīng)周期的女性，在每天睡足5～8h,醒后未起床、未活動時,將體溫表置于舌下5min所測得的體溫。正常的基礎(chǔ)體溫是月經(jīng)來潮第1天起在36.5℃以下,維持14～15天,排卵期時體溫則降低0.2℃～0.3℃，排卵后因孕激素的致熱作用，基礎(chǔ)體溫即上升0.3℃～0.5℃，均在36.5℃以上維持14～15天，如果未受孕，則月經(jīng)來潮,基礎(chǔ)體溫下降至36.5℃以下。把這一周期的體溫描記在方格坐標(biāo)紙上連接起來,會出現(xiàn)有規(guī)律的雙相曲線，即排卵期的低相、排卵后的高相。它間接反映成熟女性卵巢內(nèi)分泌功能，在卵巢分泌的性激素影響下呈周期性的波動。

　　月經(jīng)周期的生理、病理變化，均可由基礎(chǔ)體溫反映于外。基礎(chǔ)體溫的變化與女性體內(nèi)陰陽氣血的變化有關(guān)，尤其與月經(jīng)周期“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的陰陽消長轉(zhuǎn)化及氣血活動密切相關(guān)[8]。發(fā)育成熟婦女的基礎(chǔ)體溫受卵巢分泌的性激素影響而呈周期性波動，因此它能間接地反映女性卵巢的功能，同時,基礎(chǔ)體溫的變化亦能將月經(jīng)周期的陰陽消長變化表露于外。BBT的雙相變化規(guī)律實為中醫(yī)陰陽辨證理論的很好體現(xiàn)。它的雙相性又有助于辨別月經(jīng)周期的各個階段。我們也正是借助于基礎(chǔ)體溫的雙相性來判斷患者就診時處于月經(jīng)周期的哪一階段來指導(dǎo)用藥。

　　BBT除了能確定月經(jīng)的不同分期以外，同時也可作為客觀療效指標(biāo)指導(dǎo)臨床實踐中辨證施治。運用中藥人工周期療法，順應(yīng)女性陰陽氣血消長變化規(guī)律,審時用藥，在月經(jīng)周期的不同階段，根據(jù)BBT來調(diào)理內(nèi)分泌，如中藥促排卵、中藥增加黃體功能、中藥促使子宮內(nèi)膜剝脫等等，改善和治療黃褐斑。治療效果除了患者自覺黃褐斑的癥狀改善或消除外，月經(jīng)周期、月經(jīng)量調(diào)至正常，伴隨癥狀也可消失，更可在患者每月測試的基礎(chǔ)體溫治療前后的變化中得到客觀的證實，起到事半功倍的效果。

　　3.4 中藥人工周期療法的應(yīng)用

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用雌孕激素來調(diào)節(jié)紊亂的月經(jīng)周期或周期性補充雌孕激素形成月經(jīng)周期，臨床上稱為人工周期療法[9]。中藥人工周期療法是按照中醫(yī)婦科學(xué)的基礎(chǔ)理論，結(jié)合月經(jīng)周期的行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期不同時期的陰陽轉(zhuǎn)化、消長節(jié)律，采用周期性用藥的治療方法。

　　其特點是根據(jù)月經(jīng)周期中卵巢的周期性變化,將辨證論治與周期性辨證用藥相結(jié)合。中藥人工周期療法是1963年江西符式硅教授等創(chuàng)立的治療排卵功能障礙及月經(jīng)病的周期療法，是在祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于“腎主生殖”、生殖與腎氣-天癸-沖任-胞宮之間平衡、中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)上，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢周期性變化及對子宮功能的影響而創(chuàng)立的周期性用藥療法，即分別相當(dāng)于卵泡期、排卵期、黃體期、行經(jīng)期選方用藥。在月經(jīng)周期的不同階段，選用不同調(diào)節(jié)沖任的治法及方藥，來調(diào)整臟腑氣血陰陽至正常水平的動態(tài)平衡，以期恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮的功能，使沖脈充盛,任脈通暢,二者互相滋助。

　　由于黃褐斑的發(fā)生與女性生殖系統(tǒng)關(guān)系密切，故我們在臨床上根據(jù)基礎(chǔ)體溫運用中藥人工周期方法治療女性沖任失調(diào)型黃褐斑，效果明顯，副作用小，不易反彈和復(fù)發(fā)。且很多不適伴隨癥狀同時減輕或消失，不失為一種治本之法。而西藥對照組部分患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少等副作用，停藥后黃褐斑易復(fù)發(fā)，且不能改善伴隨的兼癥，與之相比就充分體現(xiàn)出了中藥人工周期療法治療黃褐斑的優(yōu)勢。