摘　要：近幾十年來(lái)，生殖內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展迅速，誘發(fā)排卵藥物更是層出不窮。超促排卵打破了生理周期一個(gè)月只排一個(gè)卵的局限，增加了獲卵數(shù)，從而提高了妊娠率。隨著促排卵藥物的改進(jìn)和不斷純化，在一定程度上減少了藥物的副作用，但是還有很多問(wèn)題沒(méi)有完全解決，如子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步、黃體功能不足(LPD)及卵巢腫瘤等。筆者主要從以上問(wèn)題出發(fā)來(lái)探討其現(xiàn)狀。

　　關(guān)鍵詞：排卵誘導(dǎo) 激素 細(xì)胞因子　LPD

　　1 超促排卵的原理

　　超排卵技術(shù)的機(jī)制基于卵子發(fā)生，卵泡生成的基本理論，但又有別于生理周期的排卵。卵母細(xì)胞發(fā)育過(guò)程大致為原始生殖細(xì)胞的遷移分化形成始基卵泡，然后始基卵泡啟動(dòng)生長(zhǎng)，最終發(fā)育成熟并排卵。人類(lèi)出生時(shí)始基卵泡數(shù)量約為30～50萬(wàn)個(gè)，而能夠發(fā)育成熟并排卵的不過(guò)400個(gè)左右，因此大部分的卵泡在生長(zhǎng)過(guò)程都發(fā)生凋亡和閉鎖。促性腺激素制劑以及垂體降調(diào)節(jié)素的應(yīng)用實(shí)際上有效地控制了超排卵過(guò)程中的卵泡數(shù)量及卵子質(zhì)量，同時(shí)也調(diào)整子宮內(nèi)膜的容受性。超排卵與誘發(fā)排卵不同。后者是對(duì)無(wú)排卵、不規(guī)則排卵的患者通過(guò)直接或間接刺激卵泡發(fā)育，誘發(fā)排卵，獲取單個(gè)或少量卵子。而前者是針對(duì)有排卵的婦女，通過(guò)刺激卵巢多個(gè)卵泡發(fā)育，以獲取更多量的卵子。目前臨床上主要通過(guò)控制性的超排卵，以獲得數(shù)目適量的卵子，滿足體外受精的需要。

　　2 超促排卵存在的主要問(wèn)題

　　2.1 子宮內(nèi)膜容受性不同步及胚胎植入障礙

　　在每個(gè)有排卵的月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜僅在極短的時(shí)期內(nèi)[在人正常月經(jīng)周期的20～24天，即黃體生成素(LH)高峰后的第7～11天]才允許胚泡植入稱(chēng)為“著床窗”，此時(shí)子宮內(nèi)膜表現(xiàn)出最大的胚泡種植容受性，具體表現(xiàn)為特定細(xì)胞和分子事件的順序發(fā)生，且受細(xì)胞因子、蛋白分子的調(diào)控。特別在輔助生育技術(shù)(ART)中，成功的著床取決于在這一時(shí)期母體的接受性和胚胎侵入的高度協(xié)調(diào)，即卵泡的體外發(fā)育成熟必須與子宮內(nèi)膜的發(fā)育同步且在“著床窗”內(nèi)植入子宮，在植入子宮內(nèi)時(shí)必須要有基質(zhì)的溶解滋養(yǎng)細(xì)胞才能成功植入，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是參與細(xì)胞外基質(zhì)降解的關(guān)鍵酶，因此也是滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲行為調(diào)控的關(guān)鍵因子。

　　2.1.1 胞飲突。胞飲突(Pinopode，pp)是在種植窗期掃描電鏡下所見(jiàn)宮腔被覆上皮細(xì)胞膜頂端出現(xiàn)的膜突起。在自然周期，胞飲突成熟的時(shí)間與人類(lèi)子宮內(nèi)膜種植窗期時(shí)間一致，而且有可能參與囊胚的著床過(guò)程，因此被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜容受性的特異形態(tài)學(xué)標(biāo)志。關(guān)于胞飲突如何影響妊娠率有三種說(shuō)法。Develioglu[1]認(rèn)為，在刺激周期，胞飲突出現(xiàn)提前1～2天，很可能代表了子宮內(nèi)膜著床窗的移動(dòng)，胚胎和內(nèi)膜發(fā)育的不同步，導(dǎo)致種植窗較早開(kāi)放或較晚關(guān)閉，使周期的著床率較低。而Pauson RJ等[2]的研究發(fā)現(xiàn)：激素替代周期胞飲突推后出現(xiàn)，因此接受贈(zèng)卵者的著床率往往高于行控制性促超排卵(COH)的贈(zèng)卵者。Crues M等[3]則認(rèn)為克羅米芬誘導(dǎo)排卵通過(guò)減少了子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量從而影響妊娠率。

　　2.1.2 激素。　卵巢甾體激素(E2/P4)對(duì)哺乳動(dòng)物的胚泡著床具有啟動(dòng)作用，為胚泡的植入做好準(zhǔn)備。卵泡期雌激素可以調(diào)節(jié)子宮上皮細(xì)胞的增殖，黃體分泌的孕激素可以啟動(dòng)基質(zhì)細(xì)胞的增殖，而雌激素有加強(qiáng)基質(zhì)細(xì)胞增殖作用，此時(shí)上皮細(xì)胞停止增殖呈分化狀態(tài)，胚泡位點(diǎn)處的基質(zhì)細(xì)胞廣泛增殖分化成蛻膜細(xì)胞，子宮內(nèi)膜容受性建立。具體機(jī)制為雌、孕激素受體(ER、PR)下調(diào)，PR下調(diào)與整合素αvβ3直接相關(guān)，而整合素αvβ3被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)記分子。P4能誘導(dǎo)大鼠子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞胞飲突起的出現(xiàn)。Ozcakir等研究發(fā)現(xiàn)，在GnRH-a控制性超排卵過(guò)程中，HCG日血清P/E2的比值>1，可能出現(xiàn)隱匿性LH峰，卵泡過(guò)早黃素化，臨床結(jié)局較差;血清E2/P比值在4.32～6.11區(qū)間，臨床妊娠率顯著增加，與以往研究結(jié)果相似。因此，在IVF-ET周期中由于卵巢的反應(yīng)性不同，E2過(guò)高或P相對(duì)不足或E2/P比值不當(dāng)，均可降低子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致胚胎著床失敗[5]。

　　2.1.3 細(xì)胞因子?！≡谧訉m內(nèi)膜表達(dá)的細(xì)胞因子中與內(nèi)膜容受性的形成、胚胎的著床密切相關(guān)的是IL-1和IL-6。有學(xué)者認(rèn)為[6]，IL-1可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)的增加，使上皮對(duì)胚泡的黏附性升高，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性。另外有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表達(dá)的IL-1β與瘦素(leptin)都可以增加整合素的表達(dá)，并且IL-1β還可以使瘦素及其受體的表達(dá)量升高，從而表明瘦素是IL-1β調(diào)控整合素β3作用中的效應(yīng)分子，兩者在子宮內(nèi)膜容受性的形成及胚胎著床中發(fā)揮了重要作用。IL-6一方面具有直接調(diào)節(jié)胚泡穿過(guò)上皮細(xì)胞基底的能力，此外還能刺激子宮內(nèi)膜軟骨素硫酸多糖蛋白的合成和分泌，后者在胚泡生長(zhǎng)和著床中具有重要作用，同時(shí)IL-6還有免疫營(yíng)養(yǎng)作用，有利于妊娠及正常胎盤(pán)生長(zhǎng)發(fā)育，在植入窗口期，其在子宮內(nèi)膜的分泌水平較高，此時(shí)抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子發(fā)揮主導(dǎo)作用。

　　2.1.4 蛋白整合素(integrins)是一類(lèi)普遍存在于細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，屬于細(xì)胞黏附分子大家族。其表達(dá)的特征性改變與滋養(yǎng)細(xì)胞入侵時(shí)間相平行，從而推測(cè)整合素αυβ3在母體與滋養(yǎng)細(xì)胞最初接觸過(guò)程中，可能參與子宮內(nèi)膜容受性的建立，因此，整合素已作為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的一個(gè)有用標(biāo)志9]。Thomas等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)IVF后妊娠的婦女子宮內(nèi)膜αυβ3表達(dá)量顯著高于非妊娠組，而且αυβ3陽(yáng)性表達(dá)組的妊娠率為47%顯著高于Engmann最近統(tǒng)計(jì)的兩個(gè)IVF周期后的平均妊娠率38.2%。

　　胎盤(pán)蛋白是子宮內(nèi)膜表面分泌的一種糖蛋白，研究認(rèn)為胎盤(pán)蛋白可以通過(guò)抑制母體子宮內(nèi)膜自然殺傷(NK)細(xì)胞活性，從而達(dá)到子宮內(nèi)膜免于排斥胚胎的目的。胎盤(pán)蛋白14相對(duì)低濃度明顯與胚胎著床與妊娠的異常有關(guān)——可能是通過(guò)影響子宮內(nèi)膜容受性的形成來(lái)調(diào)控胚胎著床。有研究者指出 ，血清中胎盤(pán)蛋白14是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜功能的最可靠指標(biāo)。研究還發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不規(guī)則的經(jīng)期陰道流血及血清胎盤(pán)蛋白14濃度降低的婦女，患習(xí)慣性流產(chǎn)的概率是經(jīng)血正常及胎盤(pán)蛋白14正常的婦女的5倍。精液中的胎盤(pán)蛋白14與母體子宮內(nèi)膜分泌的胎盤(pán)蛋白14促進(jìn)了子宮內(nèi)膜容受性的形成、受精卵的著床及胎盤(pán)發(fā)育，抑制了母體的抗胎兒同種異型抗原的免疫排斥反應(yīng)。

　　子宮內(nèi)膜容受性的獲得是子宮內(nèi)膜由非黏附狀態(tài)變成黏附狀態(tài)，黏蛋白(Muc1)是一種抗黏附分子，可抑制著床時(shí)胚胎滋養(yǎng)層上皮和子宮內(nèi)膜上皮頂端的黏附作用。子宮內(nèi)膜接受期Muc1消失，被認(rèn)為是胚胎著床環(huán)境建立的必要條件之一。

　　基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是降解細(xì)胞外基質(zhì)的最重要酶，能與金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPs)以1∶1的比例結(jié)合形成基本上不可逆的復(fù)合物。明膠酶MMP-2和MMP-9是參與細(xì)胞滋養(yǎng)、細(xì)胞侵襲的關(guān)鍵酶，他們依賴金屬鋅離子，有鈣離子參與時(shí)活性最大。Whiteside等認(rèn)為，MMP-9和TIMP-3相互作用是細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞執(zhí)行恰當(dāng)侵襲力的關(guān)鍵因素。MMPs和TIMPs調(diào)控失衡可能會(huì)引起細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲力異常，如侵襲力不足，則反復(fù)流產(chǎn)、先兆子癇、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、妊娠高血壓疾病發(fā)病的危險(xiǎn)性增加。侵襲過(guò)度，則絨癌發(fā)生的可能性增加。

　　2.2 LPD

　　LPD是指黃體發(fā)育和功能不全，孕激素分泌不足，子宮內(nèi)膜分化不良伴月經(jīng)失調(diào)的綜合癥候群。正常的黃體功能是胚胎著床和維持妊娠必不可少的，在COH中會(huì)引起LPD，導(dǎo)致妊娠率下降，LPD可造成孕齡婦女反復(fù)自然流產(chǎn)，發(fā)生率高達(dá)23%～67%。至于如何判斷LPD，目前尚無(wú)統(tǒng)一、準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較公認(rèn)一致的是連續(xù)三次測(cè)定黃體期孕酮水平<15ng/ml。卵巢刺激多個(gè)卵泡發(fā)育，使黃體早期血清雌激素濃度異常升高，孕酮濃度提前升高，子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，“種植窗”提前開(kāi)放和關(guān)閉，子宮內(nèi)膜容受性降低。同時(shí)過(guò)高的雌和(或)孕激素負(fù)反饋抑制LH的分泌，溶黃體提早發(fā)生，黃體發(fā)育不良。此外，在取卵過(guò)程中，在吸出卵母細(xì)胞的同時(shí)也帶出部分顆粒細(xì)胞，導(dǎo)致黃體期產(chǎn)生激素的細(xì)胞減少。關(guān)于LPD的治療已經(jīng)有一套成型的方案，但是每種方案都有其副作用，尋找LPD的確切病因，進(jìn)一步了解LH在COH中的作用，預(yù)防LPD的發(fā)生才是黃體支持的關(guān)鍵所在。

　　2.3 卵巢腫瘤。

　　目前認(rèn)為超促排卵與一些腫瘤的發(fā)生有關(guān)，特別是與雌激素依賴的乳腺、卵巢和子宮的腫瘤密切相關(guān)。另外，近來(lái)還有不少研究在探討促排卵治療者子代腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是否增加。卵巢癌是婦科惡性腫瘤中最常見(jiàn)的死亡原因。不孕癥本身就是發(fā)生卵巢癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是未產(chǎn)婦女有難治不孕癥者，而這些患者多數(shù)可能會(huì)接受促超排卵藥物的治療，從而顯得促超排卵藥與卵巢癌有明顯的關(guān)系。

　　3 結(jié)語(yǔ)。

　　近幾十年來(lái)，生殖內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展迅速，誘發(fā)排卵藥物更是層出不窮。20世紀(jì)30年代臨床上僅應(yīng)用雌激素和孕激素來(lái)誘發(fā)排卵，50年代末出現(xiàn)非類(lèi)固醇的抗雌激素類(lèi)藥物克羅米芬，60年代提純?nèi)思兘?jīng)期促性腺激素(hMG)，70年代開(kāi)始使用促性腺激素釋放激素(GnRH)及溴隱亭，80年代末在臨床試用GnRH類(lèi)似物、生長(zhǎng)激素(GH)等，并與其他促排卵藥物聯(lián)合應(yīng)用來(lái)提高誘發(fā)排卵成功率。促排卵藥物的廣泛應(yīng)用極大地推進(jìn)了不孕癥的治療，為廣大不孕患者帶來(lái)了希望，然而其副作用及并發(fā)癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也日益被人們所關(guān)注：在避免LH峰的同時(shí)，如何防止黃體功能不足，減少流產(chǎn)率;在有效地促進(jìn)多卵泡發(fā)育的同時(shí)，如何提高卵母細(xì)胞的質(zhì)量，達(dá)到與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步化，提高妊娠率等很多問(wèn)題還值得進(jìn)一步的研究。在臨床工作中，我們要充分了解患者的病因、發(fā)病機(jī)制及對(duì)藥物的反應(yīng)性來(lái)綜合判斷及合理選擇用藥，制定促排卵方案，嚴(yán)格掌握促排卵藥物適應(yīng)證，積極防治并發(fā)癥，謹(jǐn)慎選擇新藥，最關(guān)鍵的是要達(dá)到用藥的個(gè)體化。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1]Develioglu OH, Hsiu JG, Nikas G, et al. Edometrial estrogen and progesteron receptor and pinopode expression in stimulated cycles of oocyte donors [J]. Fertil Steril,1999,71(6)：1040-1047.

　　[2]Pauson RJ, Sauer MV, Lobo RA. Potential enhancement of endometrial recepetivity in cycles using controlled ovarian hyperstimulation with antiprogestins：a hypothesis [J]. Fertil Steril,1997,67(2)：321-325.

　　[3]Crues M, Ordi J, FbareUges F, et al. The effect of different hormone therapies on integrin expression and pinopode formation in the human endometrium：a controlled study [J]. Hum Reprod,2003,18(4)：683-693.

　　[4]Aghajanova L. Leukemia inhibitory factor and human embryo implantation [J]. Ann NYAcad Sci，2004，1034：176-183.

　　[5] Lessey BA. Adhesion molecules and implantation [J]. Reprod Immunol,2002,55(122)：101-112.

　　[6] Rossi M, Sharkey AM, Vigano P, et al. Identification of genes regulated by interleukin-1beta in human endometrial stromal cells [J]. Reproduction，2005，130(5)：721-729.

　　[7]Ma WG, Song H, Das SK, et al. Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation [J]. Proc Natal Acad Sci USA, 2003,100(5)：2963-2968.