醫(yī)保結算績效審計可行性研究論文

　　績效審計是指由國家審計機關對政府及其各隸屬部門的經濟活動的經濟性、效率性、效果性及資金使用效益進行的審計。這個定義突出了績效審計是以3E為核心的，即經濟性、效率性和效果性?？冃徲嫃乃漠a生發(fā)展到現(xiàn)在已有四五十年歷史，且發(fā)展勢頭迅猛，已經成為衡量一個國家的政府審計是否走向現(xiàn)代化的標志之一。以下是學習啦小編今天為大家精心準備的：醫(yī)保結算績效審計可行性研究相關論文。內容僅供參考，歡迎閱讀!

　　醫(yī)保結算績效審計可行性研究全文如下：

　　醫(yī)療保險的償付是醫(yī)療保險運行過程中最為關鍵的環(huán)節(jié)，結算方法的好壞直接影響醫(yī)療機構醫(yī)療服務的補償、醫(yī)療保險費用的控制、醫(yī)療保險基金的風險承擔能力?，F(xiàn)階段，各地醫(yī)院限額收治醫(yī)保病人、分解住院等現(xiàn)象日趨嚴重，突出體現(xiàn)了現(xiàn)行醫(yī)保結算模式與高速增長的醫(yī)療費用之間的矛盾。在我國，醫(yī)?；饘徲嬋遮呁晟?，可是對醫(yī)保結算績效審計的關注度不高，因此，為了全國社會保障體系的完善，真正解決“看病難、看病貴”的問題，國家審計需要轉換審計思路，開展醫(yī)?；鸾Y算績效審計。

　　一、醫(yī)保結算績效審計可行性分析

　　(一)我國現(xiàn)行醫(yī)保結算模式

　　為了尋求一種既公平合理又具有較好績效和效益的結算方式，國內各地區(qū)探索了多種多樣的費用結算辦法和制度，也形成了各自特色。從近幾年我國醫(yī)療保險制度改革運行情況看，全國許多城市選擇的結算模式主要有五種，各種結算模式也有著各自的特點。

　　1、總額預付模式

　　醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、服務人口密度、工作量、營業(yè)收入等指標綜合測算出各醫(yī)院的年預付額，年初下達給各醫(yī)療機構，年底按既定的指標總額撥付，超支不補。此種模式的優(yōu)點主要是對醫(yī)療服務機構的工作量和費用有高度的控制權，是計劃性相對較強的費用結算方式，有利于醫(yī)療機構積極主動地參與費用管理和控制醫(yī)療服務成本，達到合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費用的目的。缺點：一是制定科學合理的預算額度較難，額度定高會導致醫(yī)療供給不合理的增長;額度不足會影響醫(yī)院的工作積極性和患者的利益。二是對監(jiān)督要求較高，如果缺乏相應的監(jiān)督措施，醫(yī)療服務方可能會為節(jié)省費用人為削減服務，推諉病人，人為延遲就醫(yī)等，導致參保人員不能享受到應得的基本醫(yī)療保障。

　　2、項目付費模式

　　這種模式屬于后付制的償付類型，即按照醫(yī)療服務項目收費，將診斷治療、基本服務、儀器設備檢查等都細化到每一個具體項目上，參保人員出院時，按照接受醫(yī)療服務項目的種類和數(shù)量承擔個人負擔部分，其余統(tǒng)籌部分則由醫(yī)療機構事后支付給醫(yī)院。其優(yōu)點是簡單易行、可滿足病人需求。缺點是缺乏控制醫(yī)療費用的動力機制，醫(yī)生和醫(yī)院為了增加收入會誘導病人擴大醫(yī)療需求，造成大處方、濫檢查，加重醫(yī)保負擔。

　　3、病種付費模式

　　即按照病種的治療難度及費用水平為每個病種確定一個結算定額。其優(yōu)點是按照病種確定定額，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺點：一是病種的確定有一定靈活性，不能嚴格控制;二是同一病種在不同的治療期治療費用也有很大差異，增大定額確定的難度。

　　4、定額結算模式

　　醫(yī)保部門按照住院人次平均費用與醫(yī)療機構結算病人住院醫(yī)療費用，即醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院的級別，分別與各定點醫(yī)院簽訂定額支付標準協(xié)議，然后根據(jù)醫(yī)院實際收治的住院人次與醫(yī)院結算。優(yōu)點是操作方便，防止醫(yī)院在參保人員住院時濫用高檔藥品及不必要的檢查，醫(yī)院人為膨脹醫(yī)療費用只能減少自己的收益。缺點是費用總額隨住院人次增長而增長，無法進行絕對額控制，需加強對小病住院和重復住院的審核。

　　5、復合模式

　　復合模式即是通過對各種結算辦法進行適當?shù)膹秃希l(fā)揮各結算辦法的長處、限制其短處，起到優(yōu)勢互補、相互融合的作用，達到缺陷最小化的管理要求。這也是我國多數(shù)城市選用的醫(yī)保結算模式。結算方法的復合盡管各具特色，但都離不開總額控制、定額管理的主體思路。即以基本醫(yī)療保險的可用基金確定當?shù)乜傤~預付額度，再根據(jù)不同人群和不同醫(yī)療服務來確定不同的支付與結算方法。

　　(二)通過實例分析醫(yī)保結算績效審計的可行性

　　復合結算模式是我國大多數(shù)城市采用的結算模式，復合的方法復雜多樣，下面筆者以X市醫(yī)?；鸾Y算辦法為例，分析現(xiàn)行結算模式，并對醫(yī)保結算績效審計的可行性進行探討。

　　根據(jù)以收定支、收支平衡、略有結余的原則，X市制定了在總額預付制基礎上，以平均定額結算模式為主，復合其他多種結算模式的復合式結算模式。

　　下面筆者圍繞以上確定的三個主體，結合績效審計的“3E”指標，對醫(yī)保結算績效審計做出如下可行性分析：

　　1、醫(yī)保基金征管部門的審計

　　對醫(yī)?；鹫鞴墉h(huán)節(jié)的審查主要是為了確定結算總量的真實性、準確性。應與常規(guī)的醫(yī)?；鹫骼U審計相區(qū)別，重點關注統(tǒng)籌基金每年的實收總量的真實性、準確性。重點審查：

　　(1)負責征繳及管理的部門和單位有無少核繳費基數(shù)、擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入和私存私放等問題;

　　(2)代征部門是否及時足額將醫(yī)保基金上解入庫;

　　(3)基金管理部門是否按規(guī)定設置基金存款專戶，醫(yī)?；鹗欠駥ず怂?

　　(4)年度總量確定是否符合相關規(guī)定，各板塊分配是否合規(guī)合理等。這部分審計的難點是牽扯部門、網點多，數(shù)據(jù)量大，但是在每年的地稅及財政部門的審計中都有涉及，因此審計的開展并不會受影響。

　　2、醫(yī)?；鸾涋k部門的審計

　　此部分審計為醫(yī)保結算績效審計的主要部分，通過對醫(yī)保基金真實性、合規(guī)性審查的基礎上,進行經濟性、適當性和效果性審計。真實、合規(guī)性審計重點審查醫(yī)?；鸬氖褂弥袌?zhí)行有關法律、法規(guī)、規(guī)定的情況。檢查有無擠占挪用基金、違規(guī)支付基金、財政專項補助資金的分配使用不規(guī)范等問題。經濟性審計重點審查醫(yī)?；鹗褂弥械墓?jié)約程度,判斷專項資金的使用是否遵循了最經濟的原則，是否在保證基金安全和正常支付的前提下，拓寬資金增值渠道。適當性審計重點審查本地制定和頒布的有關醫(yī)保方面的制度、辦法是否同經濟、社會發(fā)展同步，能否真正滿足廣大參保人員不斷提高醫(yī)療保障水平的需要。效果性審計重點審計實際投入和預期效果兩個目標,是否達到了預期的經濟和社會效果以及醫(yī)保政策執(zhí)行對社會公平的影響。這部分審計的難點是醫(yī)保基金的政策繁多、專業(yè)性強，基金使用數(shù)據(jù)量大，因此對審計人員的醫(yī)保知識及計算機水平均有較高的要求。而此部分審計的范圍、方法與常規(guī)的醫(yī)?；饘徲嬒嗤涍^多年的實踐，各地審計部門已經摸索出切實有效的審計方式和方法。

　　3、醫(yī)?；鹗褂貌块T的審計

　　主要圍繞醫(yī)保病人費用結算的真實性、合規(guī)性進行，同時對定點醫(yī)療機構對醫(yī)?；鹗褂玫慕洕浴⑦m當性和效果性進行審計。具體來說，真實性、合規(guī)性審計重點審計醫(yī)療機構是否存在超范圍用藥，以及違規(guī)使用檢測手段和違規(guī)提高藥品、醫(yī)療服務項目價格等問題。經濟性審計重點審查醫(yī)療機構是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，審查醫(yī)院是否存在損失浪費等行為，達到資源的經濟使用。效率性審計審查醫(yī)院業(yè)務流程、管理方式等是否達到效率化。效果性審計重點審查醫(yī)院是否真正 “以病人為中心”，圍繞病人開展各項工作，主要有社會滿意度、社會影響等，是否存在分解收費、分解住院、拒收醫(yī)保病人等情況。此部分審計是醫(yī)保結算績效審計的重點，也是難點。之所以說是難點是因為它對審計人員的醫(yī)療知識有極高的要求，特別是“四合理”的判斷上，僅僅依靠審計人員是無法進行的，因此需要建立醫(yī)療專家評審制度。

　　二、醫(yī)保結算績效評價指標

　　績效審計一個重要的目標就是為審計對象提供決策依據(jù)，因此確定科學的績效評價指標對于評判醫(yī)保結算政策執(zhí)行的效果，查找政策執(zhí)行過程中與預期目標的差距，及時發(fā)現(xiàn)政策執(zhí)行中存在的實際問題，進一步對政策進行優(yōu)化提供決策依據(jù)等具有重要意義。筆者從績效審計的“3E”指標(經濟性、效率性、效果性)入手，探索醫(yī)保結算績效審計可用的評價指標。

　　(一) 經濟性評價指標

　　經濟性是指以最低投入取得一定質量的資源，檢查經濟性，就是對醫(yī)保基金的管理和使用情況進行審計。具體來說，有以下指標：

　　1、相關法律法規(guī)和方針政策：如《關于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理意見的通知》、省、市有關醫(yī)保結算制度方面的政策規(guī)定、經過批準的醫(yī)?；鸾Y算標準等。

　　2、醫(yī)?；鸾Y算指標：醫(yī)?；鸬膶嵤湛偭?、各結算板塊的總量、各種定額結算的標準、各零售藥店和定點醫(yī)療機構的費用上報數(shù)、與各醫(yī)療機構的實際結算率、歷年結算總額變化率、醫(yī)療機構超定額率等。

　　3、醫(yī)?；鹗褂弥笜耍横t(yī)療總費用、醫(yī)?；鹬С?、門診均次費用、住院均次費用、門診自費率、住院自費率、平均個人負擔率等。

　　4、其他指標：參保人數(shù)、門診人次、住院人次、門診人次人數(shù)比、住院人次人數(shù)比、門診藥品比例、住院藥品比例、住院床日等。

　　(二)效率性評價指標

　　效率性是指投入和產出的關系，包括是否以最小的投入取得一定的產出或者是以一定的投入取得最大的產出，簡單地說就是分析結算效率的高低。檢查效率性就是對醫(yī)保資金結算的實施過程審計。具體來說有：結算日、結算資金到位日、個人墊付資金結算周期等。

　　(三)效果性評價指標

　　效果性是指多大程度上達到政策目標、經營目標和其他預期結果，簡單地說就是是否達到預期目標。主要包括：經濟效益、社會效益、環(huán)境效益指標。經濟效益性指標反映醫(yī)?；鸾Y算帶來的經濟效益，如對醫(yī)院財務效益、資產運營和償債能力的影響等。主要指標有凈資產收益率、凈利潤增長率、藥品收入占業(yè)務收入比重、資產負債率、成本費用收益率等。社會效益性指標反映醫(yī)保結算制度對相關地區(qū)社會發(fā)展的影響程度,用以評價醫(yī)保基金社會信譽狀況如何，主要指標有病人滿意度、醫(yī)保糾紛發(fā)生率、表揚信件及人次數(shù)量等。環(huán)境效益性指標反映醫(yī)保結算對相關地區(qū)的醫(yī)保病人看病就醫(yī)的醫(yī)療大環(huán)境方面的影響程度，主要的指標有醫(yī)保病人的收治率、年住院次數(shù)、每次住院周期等。