北京中級(jí)醫(yī)生職稱論文發(fā)表(2)
北京中級(jí)醫(yī)生職稱論文發(fā)表篇二
我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題研究
【摘要】
近年來我國的醫(yī)療費(fèi)用上漲很快，其中醫(yī)生誘導(dǎo)需求是促進(jìn)費(fèi)用上漲的一個(gè)重要因素;本文根據(jù)醫(yī)生誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生條件，從我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系出發(fā)，研究分析導(dǎo)致中我國醫(yī)生的誘導(dǎo)需求問題產(chǎn)生的原因，在此基礎(chǔ)之上提出治理醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的對(duì)策建議。
【關(guān)鍵詞】
醫(yī)生誘導(dǎo)需求;市場(chǎng)化;激勵(lì)相容機(jī)制
一、誘導(dǎo)需求的界定
供給誘導(dǎo)需求最早是由Shain and Roemer(1859)在他們的統(tǒng)計(jì)研究中提出來的。研究中表明短期綜合醫(yī)院每千人的床位數(shù)和每千人的住院天數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，床位的使用率隨著床位數(shù)量的增加上升了。也就是說，床位的供給創(chuàng)造了床位的需求，這就是人們所說的“羅默法則”。關(guān)于誘導(dǎo)需求的界定，很多學(xué)者都作了不同的理解，本文認(rèn)為：當(dāng)醫(yī)生與患者的利益不一致時(shí)，醫(yī)生為了自己的利益而損害患者的利益，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，也就是醫(yī)生誘導(dǎo)需求。
醫(yī)療市場(chǎng)中的醫(yī)生誘導(dǎo)需求之所以能廣泛存在，主要取決于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，表現(xiàn)在以下三個(gè)方面，也就是說，醫(yī)生誘導(dǎo)需求產(chǎn)生要具備以下三個(gè)條件：
(一)醫(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱
因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，所以通常來說，與服務(wù)提供方的專業(yè)知識(shí)相比，患者對(duì)他本人的身體狀況，應(yīng)該采取的治療方法，預(yù)期的結(jié)果以及其他提供方提出的價(jià)格的了解是不足的。由于他們之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，患者就會(huì)將選擇權(quán)讓渡給醫(yī)生，也就形成了醫(yī)患間的“委托—代理”關(guān)系，因此醫(yī)生可以在患者的醫(yī)療消費(fèi)中起到重要的影響作用，甚至能夠決定患者的醫(yī)療消費(fèi)水平，也就是說明了醫(yī)生具有實(shí)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的能力。
(二)醫(yī)生與患者二者的利益不一致
醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中充當(dāng)著相互沖突的雙重角色。第一重角色：醫(yī)生是患者利益的代理人，為患者推薦治病的方案;第二重角色：醫(yī)生給患者提供醫(yī)療服務(wù)，以獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)利益。從醫(yī)生的雙重角色上我們可以看出，醫(yī)生與患者之間的關(guān)系并不是完全一致的，患者追求的是效用最大化，而醫(yī)生追求的是利益最大化，而醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為將有利于他們?cè)黾幼约旱氖杖?，所以說醫(yī)生具有道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。
(三)治療結(jié)果不確定
由于疾病個(gè)體的差異性，對(duì)于疾病的治療結(jié)果，醫(yī)生也不能完全確定，并且第三方難以鑒定疾病治療過程的質(zhì)量以及其結(jié)果。因此治療結(jié)果的不確定性為醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)提供了可以避免承擔(dān)責(zé)任的一個(gè)理由。
二、我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀
根據(jù)上面醫(yī)生誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的條件分析，醫(yī)生一般都具備了誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，能力，還有實(shí)施道德風(fēng)險(xiǎn)后的避免責(zé)任的理由。但是，根據(jù)研究顯示，并不是所有的國家都存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求。而近年來，我國的醫(yī)療費(fèi)用上漲的速度也在不斷提高，雖然沒有計(jì)量研究，但是我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求嚴(yán)重是一個(gè)共識(shí)，這也是造成我國醫(yī)療費(fèi)用上漲的一個(gè)重要因素。我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求的表現(xiàn)：(1)過度檢查，醫(yī)生在給患者診治過程中，除患者必需的檢查服務(wù)外，還會(huì)附加給患者一些對(duì)診斷治療沒有太大價(jià)值的檢查服務(wù)。據(jù)雷海潮等人的一項(xiàng)研究證實(shí)：我國的CT掃描檢查中，有16.3%的檢查是不必要的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國CT掃描檢查顯陽率僅為10%，而世界平均水平50%。(2)過度用藥。這個(gè)表現(xiàn)在能夠不使用藥物的卻使用了，用基本藥物的卻使用了高價(jià)藥物，能夠使用較少藥物的卻使用了更多的藥物。據(jù)調(diào)查顯示，我國使用維生素極其不合理，大大超過了國際平均水平。(3)誘導(dǎo)不必要的手術(shù)。據(jù)調(diào)查顯示，我國超過46%的孕婦選擇剖腹產(chǎn)，而其中25%的孕婦原本是不需要剖腹產(chǎn)的，并且在39健康網(wǎng)《分娩方式問鄭調(diào)查》中的結(jié)果表明，超過70%的人孕婦是在醫(yī)生的建議下剖腹產(chǎn)的。
三、我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求較產(chǎn)生的原因
(一)醫(yī)生間競(jìng)爭(zhēng)性的缺乏
從利潤(rùn)最大化模型來分析，醫(yī)生誘導(dǎo)需求程度與醫(yī)生間的競(jìng)爭(zhēng)程度相關(guān)性非常強(qiáng)，我們可以用醫(yī)療服務(wù)需求彈性來表示醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)程度。在高度競(jìng)爭(zhēng)的條件下，患者對(duì)單個(gè)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)的需求彈性非常大，所以將不會(huì)或產(chǎn)生很少的醫(yī)生誘導(dǎo)需求。而在壟斷力量高度存在的競(jìng)爭(zhēng)里，由于缺乏需求彈性，患者不具有更多的選擇，因此很容易產(chǎn)生大量的供給誘導(dǎo)需求。
我國醫(yī)療系統(tǒng)絕大多數(shù)都是國有醫(yī)院，連國家行政事業(yè)單位的基本醫(yī)療定點(diǎn)也都在國有醫(yī)院，所以國有醫(yī)院本身就具有很強(qiáng)的壟斷性。而且在另一方面來說，由于醫(yī)療產(chǎn)品缺乏價(jià)格彈性，醫(yī)院提高醫(yī)療產(chǎn)品的數(shù)量和價(jià)格，并不會(huì)失去消費(fèi)人群，這又進(jìn)一步加重了供給方醫(yī)院的壟斷性，所以我國很容易產(chǎn)生大量的供給誘導(dǎo)需求行為。
(二)后付制的付費(fèi)方式
目前我國主要實(shí)行單一的按服務(wù)付費(fèi)的后付制，并且我國的支付制度是由醫(yī)生與患者之外的第三方(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))支付制度的。對(duì)于后付制來說，無論醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何制定共付比率，醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)都只能在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和投保人之間分配，醫(yī)院是不需要承擔(dān)任何費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)的。因此，原本能夠在控制醫(yī)療費(fèi)用過程中起重要作用的醫(yī)院，總是會(huì)傾向于增加醫(yī)療服務(wù)的供給。并且由于近年來，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入比量逐漸下降為了補(bǔ)償對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的減少，政府開始允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品經(jīng)營的差價(jià)以及高科技診療項(xiàng)目收費(fèi)來獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制使得藥品的差價(jià)收入和檢查費(fèi)用在醫(yī)院收入中占據(jù)越來越大的份額，而由于醫(yī)生的利益又是與醫(yī)院收入直接掛鉤的，所以這會(huì)加劇了醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為。
(三)管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)的不完善
我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系在技術(shù)管理上，還缺乏技術(shù)化和信息化，在科學(xué)管理方面，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的五方實(shí)體還缺乏溝通與合作，“負(fù)責(zé)管錢的不管醫(yī)，負(fù)責(zé)管醫(yī)的不管錢”，這樣一方面會(huì)使得某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要經(jīng)濟(jì)責(zé)任和節(jié)約意識(shí)，過度浪費(fèi)醫(yī)療資源;另一方面也會(huì)使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的提供監(jiān)督缺乏。另外，在對(duì)醫(yī)藥處方的審核方面，由于缺乏合理性和規(guī)范性，處方報(bào)銷過程不嚴(yán)格，使得國家和企業(yè)的負(fù)擔(dān)加生。 四、治理我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為的對(duì)策建議
(一)進(jìn)一步完善我國醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)機(jī)制
從美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行來看，供方的誘導(dǎo)需求問題完全是可以由市場(chǎng)本身來解決的。因此，要解決我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，則應(yīng)該完善我國醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)機(jī)制，其中最重要的要是建立市場(chǎng)中的醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制。由于我國醫(yī)生的聲譽(yù)是由政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)評(píng)定的，這使得醫(yī)院聲譽(yù)的市場(chǎng)價(jià)值得不到體現(xiàn)。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革時(shí)，實(shí)施“管辦分離”是必不可少的。通過解除衛(wèi)生行政部門和國有醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”，國有醫(yī)院才能真正成為市場(chǎng)的主體，根據(jù)患者與醫(yī)生，醫(yī)生與醫(yī)院的多重博弈來看，如果醫(yī)生是關(guān)注長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的，對(duì)自己的未來兄弟夠關(guān)心的，他們就會(huì)提高自律，主動(dòng)約束自己的行為，克服誘導(dǎo)需求行為，而此時(shí)的衛(wèi)生行政部門也能夠真正發(fā)揮其監(jiān)管職能。
(二)建立激勵(lì)相容機(jī)制
在患者和醫(yī)生之間構(gòu)建激勵(lì)相容機(jī)制，改變市場(chǎng)中的委托——代理關(guān)系，使醫(yī)生無論如何在信息上占據(jù)優(yōu)勢(shì)，如何行動(dòng)，都只有在維護(hù)患者利益的狀態(tài)下才能獲得最大的利益。
1、改變醫(yī)療費(fèi)用支付方式。我國目前必須改變單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性綜合應(yīng)用多種支付方式?？梢詫?duì)特殊的疑難疾病采取用服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方法來處理，對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)可以采用人頭付費(fèi)的方法來處理等等，因?yàn)檫@些方式中醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)院共同承擔(dān)的，醫(yī)院自然就會(huì)加強(qiáng)對(duì)自身的約束，減少供方誘導(dǎo)需求行為。醫(yī)療保險(xiǎn)公司也可以對(duì)醫(yī)院年度內(nèi)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)行預(yù)算全包，其結(jié)余完全歸醫(yī)院所有，這種激勵(lì)也可以有效降低醫(yī)療成本費(fèi)用。
2、實(shí)行一體化的制度。采取一體化的規(guī)制結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)生與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同存在于一個(gè)組織中，此時(shí)他們就共同成為患者的代理人并共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，由于市場(chǎng)中只存在患者和這個(gè)組織之間的委托代理關(guān)系，就從在根本上消除了醫(yī)生誘導(dǎo)需求問題產(chǎn)生的根源。
3、實(shí)行外在規(guī)范與監(jiān)管機(jī)制。如制定相應(yīng)的診療和用藥規(guī)范，來約束提供者的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用支出水平;將醫(yī)療費(fèi)用控制結(jié)果制定為醫(yī)院績(jī)效考核的主要指標(biāo)，將醫(yī)院的業(yè)績(jī)與其直接掛鉤，以強(qiáng)化醫(yī)院控制費(fèi)用的責(zé)任意識(shí);醫(yī)院還可以通過行業(yè)自律，內(nèi)部控制和第三方獨(dú)立審查來加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的外部約束，這些都能有效減少供方的誘導(dǎo)需求行為。
(三)提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平
第一：通過將醫(yī)療保險(xiǎn)的信息管理和計(jì)算機(jī)技術(shù)關(guān)聯(lián)在一起，完善交付保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用清算、信息聯(lián)通方面的高技術(shù)管理。第二：建立起一系列標(biāo)準(zhǔn)化的對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)產(chǎn)品的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)技術(shù)，通過對(duì)醫(yī)療藥品和服務(wù)等費(fèi)用評(píng)價(jià)和服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療供方產(chǎn)生約束和影響。第三：在學(xué)習(xí)在這方面做得好的國家的經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)結(jié)合本國國情，在管理和服務(wù)方面實(shí)行社會(huì)化;實(shí)行醫(yī)、藥分開核算，分別管理的方法;制定科學(xué)、合理的費(fèi)用結(jié)算辦法等，明確各方實(shí)體的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和社會(huì)責(zé)任。
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