醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱論文發(fā)表要求
醫(yī)學(xué)，是通過(guò)科學(xué)或技術(shù)的手段處理人體的各種疾病或病變的學(xué)科。下面是小編為大家精心推薦的醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱論文發(fā)表要求，希望能夠?qū)δ兴鶐椭?/p>
醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱論文發(fā)表要求
一、基本要求
1、獨(dú)立撰寫
申報(bào)人員可以提交為申報(bào)專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審專門撰寫的論文，也可以使用在技術(shù)業(yè)務(wù)刊物上發(fā)表過(guò)的論文，但必須是由申報(bào)人員本人獨(dú)立撰寫，不能是與他人合作撰寫，更不能抄襲、拼湊，甚至請(qǐng)他人代筆。宣傳報(bào)道、會(huì)議發(fā)言稿、簡(jiǎn)報(bào)、資料介紹、考察報(bào)告、項(xiàng)目報(bào)告、教材、畢業(yè)論文、譯文，參與編寫的工作計(jì)劃、章程、辦法以及事務(wù)性、操作性的具體工作方案等材料均不屬申報(bào)論文范疇。論文要論述完整、獨(dú)立成篇，不能是文章的摘要或其中部分章節(jié)。
2、專業(yè)一致
申報(bào)人員提交論文的專業(yè)內(nèi)容必須與本人申報(bào)的專業(yè)類別一致，也必須和本人現(xiàn)任工作崗位的專業(yè)相一致。
3、內(nèi)容以闡述個(gè)人工作成果為主題
撰寫論文時(shí)要理論聯(lián)系實(shí)際，有一定的獨(dú)到見(jiàn)解，應(yīng)有具體詳實(shí)的材料基礎(chǔ)，論文應(yīng)體現(xiàn)申報(bào)人員工作中積累的經(jīng)驗(yàn)、分析解決問(wèn)題的能力，具有一定的理論素養(yǎng)和技術(shù)水平。重點(diǎn)闡述本人在其中發(fā)現(xiàn)、分析、解決較復(fù)雜問(wèn)題或新技術(shù)應(yīng)用、創(chuàng)新的過(guò)程。
4、時(shí)限要求
申報(bào)人員提交的論文要反映出近幾年取得的專業(yè)技術(shù)工作的成績(jī)，論文必須是參加工作以后撰寫的。
二、編寫要求
1、論文正文字?jǐn)?shù)在 3000 字左右，摘要字?jǐn)?shù)在 400 至 500 字之間;
2、論文中引用的文字、數(shù)據(jù)應(yīng)采取加注的方式，并在參考文獻(xiàn)表中注明原作者、原文章名稱、頁(yè)碼、日期;
3、論文中引用的表格應(yīng)在表格下面注釋原作者、原文章名稱、頁(yè)碼、日期;
4、申報(bào)論文須用A4規(guī)格的紙打印(可雙面打印)3份，并按照編寫格式中的項(xiàng)目順序裝訂。
三、編寫格式(關(guān)于申報(bào)論文的樣式及字體、字號(hào)要求，請(qǐng)參考頁(yè)面下方“附件：申報(bào)論文范例”。)
論文應(yīng)包含：
1、封面(包括標(biāo)題、作者姓名、作者單位、課題的專業(yè)方向);
2、摘要;
3、關(guān)鍵詞;
4、目錄;
5、緒論(說(shuō)明研究背景、動(dòng)機(jī)、意義和目的);
6、論文主體;
7、結(jié)論及建議;
8、參考文獻(xiàn)(應(yīng)與正文中的加注對(duì)應(yīng));
9、附錄部分(包括正文部分沒(méi)有使用、只使用了部分的與論文有關(guān)的重要數(shù)據(jù)和資料。諸如各類統(tǒng)計(jì)表、較復(fù)雜的公式推導(dǎo)、計(jì)算機(jī)打印輸出件、術(shù)語(yǔ)符號(hào)的說(shuō)明等，都可作為說(shuō)明論文的有用信息置于附錄中);
10、封底。
四、撰寫論文應(yīng)避免以下現(xiàn)象
1、論文的題目太大，論文不結(jié)合自己的實(shí)際工作，只是泛泛的議論一些觀點(diǎn)和問(wèn)題，或是講述眾所周知的一些道理;
2、論文以介紹本人接觸到的一些新知識(shí)、新概念、新方法為主，缺少對(duì)有關(guān)問(wèn)題親自實(shí)踐和深入研究;
3、論文寫成工作總結(jié)，簡(jiǎn)單羅列幾年的工作項(xiàng)目;
4、把教材上、報(bào)刊上的文章或別人寫過(guò)的東西大篇幅地抄襲、拼湊成一篇文章，在文章中看不到個(gè)人的實(shí)踐成果和觀點(diǎn);
5、論文缺乏時(shí)效性，論文內(nèi)容所涉及的知識(shí)、理論、技術(shù)、數(shù)據(jù)等已被更新、替代，不再有參考價(jià)值，不能解釋或不適用于目前行業(yè)發(fā)展的新情況、新問(wèn)題。
醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱論文
公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)探源
【摘 要】我國(guó)轉(zhuǎn)型時(shí)期，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)比較嚴(yán)重。從表面上看，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)是政府投入不足約束條件下，公立醫(yī)院利用信息不對(duì)稱、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度和內(nèi)部實(shí)施經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的產(chǎn)物。但文章從公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制入手分析，發(fā)現(xiàn)管辦不分體制，是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的根源，并分析了具體的傳導(dǎo)機(jī)制。同時(shí)提出只有實(shí)行管辦分離，才能從根本上遏制醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，新醫(yī)改才有可能成功。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn);管辦不分;醫(yī)院管理體制;醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制
一、引言與文獻(xiàn)綜述
哈佛大學(xué)蕭慶倫教授認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)改的當(dāng)務(wù)之急，是改變醫(yī)院和醫(yī)生的追求。20年前開始的醫(yī)療衛(wèi)生改革，把公立醫(yī)院變成了營(yíng)利組織，它們熱衷于追求金錢，而且沒(méi)有股東，這些錢被醫(yī)院和醫(yī)生分掉了。政府衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院、醫(yī)生、藥品器械制造商與經(jīng)銷商等，逐漸形成為強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)。醫(yī)生又是病人、醫(yī)院、藥品器械制造商與經(jīng)銷商等多個(gè)委托人的代理人，具有信息優(yōu)勢(shì)，處于醫(yī)療服務(wù)交易的核心環(huán)節(jié)，其行為直接決定著醫(yī)療資源使用和醫(yī)療費(fèi)用高低。
醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)亦稱誘導(dǎo)需求、引致需求或過(guò)度醫(yī)療等。關(guān)于供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象存在性研究，Roemer發(fā)現(xiàn)每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)之間呈正相關(guān)關(guān)系。Feldstein發(fā)現(xiàn)醫(yī)生數(shù)量與他們收入呈正相關(guān)關(guān)系。Fuchs發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生/人口比增加導(dǎo)致人均利用外科手術(shù)增加。但也可能是醫(yī)療資源的增加，改善了醫(yī)療可及性，從而增加了需求。關(guān)于供給誘導(dǎo)需求判斷標(biāo)準(zhǔn)研究，Rice將它視為醫(yī)生所提供和推薦的那些，如果患者具有和醫(yī)生同等信息和知識(shí)，就不會(huì)選擇的醫(yī)療服務(wù)。Eisenberg將它視為，那些消費(fèi)者在信息充分條件下，將不會(huì)選擇的服務(wù)。French將它視為當(dāng)進(jìn)入市場(chǎng)醫(yī)生越多，他們給出欺詐性建議就越多，
最終使得健康保健需求增加。Fuchs認(rèn)為當(dāng)醫(yī)生影響患者保健需求，而又不能與他對(duì)于患者最佳利益解釋相吻合時(shí)，就產(chǎn)生了供給誘導(dǎo)需求。但這些判斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏可操作性。關(guān)于供給誘導(dǎo)需求強(qiáng)度，F(xiàn)uchs發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生增加10%， 手術(shù)量增加3%。Cromwell和Mitchell對(duì)美國(guó)250個(gè)地區(qū)1969—1976年間數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生人口比率10%增長(zhǎng)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用9%增幅。似乎醫(yī)生供給數(shù)量增加，不僅沒(méi)有降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，反而使價(jià)格提高，但同樣存在醫(yī)療需求的內(nèi)生性問(wèn)題。Gruber與Owings調(diào)查1970—1982年間美國(guó)個(gè)人出生數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，生育率每下降10%，將會(huì)導(dǎo)致剖腹生產(chǎn)比率提升0.97個(gè)百分點(diǎn)。但剖腹生產(chǎn)也可能是基于病人要求，而不是醫(yī)生誘導(dǎo)需求的結(jié)果。西方學(xué)者對(duì)供給誘導(dǎo)需求研究，目前尚未形成一致性結(jié)論。有的學(xué)者相信存在供給誘導(dǎo)需求;有的學(xué)者質(zhì)疑供給誘導(dǎo)需求的存在性。如Joseph Newhouse研究結(jié)果是，醫(yī)生誘導(dǎo)需求對(duì)醫(yī)療總成本影響幾乎可以忽略不計(jì)。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院管理與舉辦職能已分離，市場(chǎng)機(jī)制健全并有效地運(yùn)轉(zhuǎn)，可能是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)并不成為一個(gè)突出問(wèn)題的原因。
但轉(zhuǎn)型時(shí)期我國(guó)公立醫(yī)院供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，為害甚烈。其表現(xiàn)形式包括大處方、使用不必要且昂貴的醫(yī)用材料、亂檢查、不必要的手術(shù)等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，藥費(fèi)在醫(yī)療總費(fèi)用中比重約為14%，發(fā)展中國(guó)家為14—40%不等，中國(guó)卻高達(dá)52%。我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)家規(guī)定的15%，一般都在60%以上，有的高達(dá)80%至100%。通過(guò)對(duì)全國(guó)10個(gè)省市500家醫(yī)院10種大型醫(yī)療設(shè)備調(diào)查，中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)公布的《我國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)效率分析》顯示，CT、MRI使用率均不到40%。其中17%的CT檢查和27%的MRI檢查，都是沒(méi)必要的。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)CT掃描檢查顯陽(yáng)率僅為10%，而世界平均水平為50%。我國(guó)每年約有2.5億人次接受X射線檢查，而有20%的檢查是無(wú)臨床意義的。以剖宮產(chǎn)手術(shù)為例，我國(guó)在上世紀(jì)70年代前，剖宮產(chǎn)率僅為5%至10%，80年代后快速上升至30%以上。當(dāng)前大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%以上，少數(shù)醫(yī)院已超過(guò)60%。20世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織提出剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以下的目標(biāo)。
公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療的后果之一，表現(xiàn)于醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲。我國(guó)公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用，2007年為125元，2009年為152.5元，2011年為180.2元;公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用，2007年為4834.5元，2009年為5856.2元，2011年為6909.9元。過(guò)度醫(yī)療還產(chǎn)生醫(yī)源性疾病、耐藥性等問(wèn)題。國(guó)外有專家估計(jì)，在過(guò)去數(shù)十年中，美國(guó)有高達(dá)2%的癌癥病例，可能是由于CT掃描輻射造成的。福建省衛(wèi)生廳曾對(duì)省、市、縣三級(jí)40多所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，住院患者抗生素藥物使用率高達(dá)70%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際最高標(biāo)準(zhǔn)水平?？股仡愃幤肥褂昧空加盟幙偭?0%左右，而合理使用抗生素比例只占50%-60%?？股貫E用，將造成未來(lái)許多細(xì)菌感染性疾病無(wú)藥可醫(yī)。
轉(zhuǎn)型時(shí)期，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)普遍比較嚴(yán)重這一點(diǎn)，國(guó)內(nèi)專家意見(jiàn)基本一致，但分歧在于醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)形成的原因。趙曼、寧德斌認(rèn)為，醫(yī)生引致需求源于信息不對(duì)稱、機(jī)會(huì)主義、多元利益沖突。王錦錦、王建、董立淳堅(jiān)信，信息不對(duì)稱、第三方支付方式、醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的成因。潘常剛等得出結(jié)論是，我國(guó)形成了醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽(yù)，醫(yī)院濫用政府聲譽(yù)的“雙重公地悲劇”局面。信息不對(duì)稱、機(jī)會(huì)主義、多元利益沖突，在其它商品市場(chǎng)同樣存在，但其它商品市場(chǎng)具有競(jìng)爭(zhēng)性，賣方的道德風(fēng)險(xiǎn)并不嚴(yán)重，消費(fèi)者主權(quán)基本能得到落實(shí)。從醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償角度分析，也無(wú)法解釋許多醫(yī)院并不僅限于謀求以收抵支的財(cái)務(wù)目標(biāo)，還有足夠能力自籌資金進(jìn)行醫(yī)院門診大樓、住院大樓建設(shè)和大型設(shè)備投資。醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽(yù)，醫(yī)院濫用政府聲譽(yù)現(xiàn)象，說(shuō)明醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制存在問(wèn)題，或者醫(yī)院聲譽(yù)對(duì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力不重要，或者市場(chǎng)本身缺乏競(jìng)爭(zhēng)?？傊畔⒉粚?duì)稱、機(jī)會(huì)主義、多元利益沖突、醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽(yù)、醫(yī)院濫用政府聲譽(yù)等視覺(jué)，均從某一側(cè)面解釋了公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象。但它們無(wú)法解釋轉(zhuǎn)型期我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)頑疾，為何久治不愈?它們僅僅是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的表層原因。本文把研究范圍限定于公立醫(yī)院，通過(guò)追根溯源，發(fā)現(xiàn)管辦不分的體制才是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的根源。 二、管辦不分的體制對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的影響路徑分析
我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行政事不分、管辦不分的管理體制。政府衛(wèi)生部門既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員。在這種體制下，公立醫(yī)院只是形式上的“法人”，缺乏經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。由于財(cái)政撥款不足醫(yī)院總收入的10%，醫(yī)院主要從市場(chǎng)籌資。醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)核算，將收入指標(biāo)層層分解，并把醫(yī)生報(bào)酬與完成創(chuàng)收任務(wù)掛鉤。經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，誘導(dǎo)醫(yī)生不顧臨床需要，開大處方和昂貴檢查單。醫(yī)生處方權(quán)失去了來(lái)自院方和同行的專業(yè)監(jiān)督，醫(yī)生道德缺乏自律和他律。
在管辦不分的體制下，政府衛(wèi)生主管部門運(yùn)用行醫(yī)的行政審批權(quán)，嚴(yán)格控制非國(guó)有資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，致使醫(yī)療市場(chǎng)供給嚴(yán)重不足，難以發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)約束醫(yī)生行為的作用。衛(wèi)生主管部門或者不審批行醫(yī)申請(qǐng)，為醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)造壟斷環(huán)境;或者該管的事不管，行政約束軟化，如醫(yī)院內(nèi)部自主分配，為醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)打開了缺口;或者管了不該管的事，如醫(yī)院用工的行政調(diào)配，使醫(yī)院效率低下，為醫(yī)院通過(guò)過(guò)度醫(yī)療彌補(bǔ)效率損失提供了口實(shí);或者該管的事瞎管，管理手段單一，監(jiān)管動(dòng)機(jī)不強(qiáng)，睜一只眼閉一只眼，“監(jiān)”而不“管”，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)得以迅速蔓延;或者干脆作為醫(yī)院的代言人，制定的醫(yī)療衛(wèi)生政策偏離公共利益，助長(zhǎng)了醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)。管辦不分的體制對(duì)醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的影響路徑，
如下圖所示。
(一)行醫(yī)行政審批限制競(jìng)爭(zhēng)
在管辦不分的體制下，衛(wèi)生主管部門為保護(hù)公立醫(yī)院利益，隨意調(diào)高準(zhǔn)入門檻，或以衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃為由，排斥個(gè)體、民營(yíng)資本、外資進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，人為地壓抑醫(yī)療供給，無(wú)法形成競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。管辦不分的體制，必然導(dǎo)致行政壟斷。梁鴻認(rèn)為，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度表現(xiàn)于進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)機(jī)會(huì)成本很高，其實(shí)是一種進(jìn)入壁壘。使“亂辦醫(yī)”現(xiàn)象受到有效控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也被限制在一定范圍內(nèi)。我國(guó)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，脫離醫(yī)療供給和需求的實(shí)際。如1985年衛(wèi)生部規(guī)定，所有村衛(wèi)生人員一律進(jìn)行考試，通過(guò)者授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，未通過(guò)者稱為衛(wèi)生員，是年125萬(wàn)名赤腳醫(yī)生只有一半通過(guò)考試。2004年初開始實(shí)施《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》，鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員再次銳減。本來(lái)許多赤腳醫(yī)生具備治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的技能，是農(nóng)村老百姓公認(rèn)的“合格”供給者。
政府衛(wèi)生部門還從自身利益出發(fā)，將醫(yī)療衛(wèi)生政府主導(dǎo)解讀為政府舉辦，以只有公立醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)公益性來(lái)誤導(dǎo)社會(huì)。侯振剛等在不完全契約框架下分析了醫(yī)院所有權(quán)選擇問(wèn)題，結(jié)論為沒(méi)有最優(yōu)的醫(yī)院所有權(quán)安排，故對(duì)醫(yī)院所有制的偏見(jiàn)缺乏依據(jù)。顧昕批駁了把民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生的公益性對(duì)立起來(lái)觀點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)公平性與提供者的所有制無(wú)關(guān)。但時(shí)至今日，許多人依然對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抱有偏見(jiàn)。如果是一般人抱有偏見(jiàn)，只會(huì)影響其個(gè)人選擇就醫(yī)的行為，無(wú)妨大局。但如果是決策者尤其是政府衛(wèi)生部門官員抱有這種偏見(jiàn)，會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地體現(xiàn)于衛(wèi)生政策制定與執(zhí)行上，必將抑制民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。顧昕發(fā)現(xiàn)，幾乎在所有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要提供者的全科醫(yī)生，都是自雇人士，要么獨(dú)立開業(yè)，要么以合伙制形式行醫(yī)。即使在公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的英國(guó)，也不例外。朱幼棣也對(duì)我國(guó)政府大力舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，憂心忡忡。他考察后發(fā)現(xiàn)，英國(guó)政府在著手建立全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系時(shí)，對(duì)于要不要把私立醫(yī)院和私人診所收歸國(guó)有，權(quán)衡再三，決定保留其私立性質(zhì)。通過(guò)規(guī)范和選擇，納入全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中。但我國(guó)崇尚“一大二公”，在管辦不分的體制下，不管大醫(yī)院、小醫(yī)院還是私人診所，統(tǒng)統(tǒng)收編為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)主義衛(wèi)生陣地不斷擴(kuò)大。過(guò)多的公立基層醫(yī)院，不僅嚴(yán)重限制了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，還是基層政府財(cái)政難以承受之重。
2003年“非典”事件之后，我國(guó)已實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)，但供給增長(zhǎng)卻異常緩慢。每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)1998年3.64人，2003年降至3.48人，2009年4.15人，2011年緩慢增長(zhǎng)至4.58人，為什么醫(yī)療供給沒(méi)有對(duì)醫(yī)療需求的快速增長(zhǎng)和價(jià)格迅速攀升，及時(shí)做出反應(yīng)?衛(wèi)生行政部門利用行醫(yī)執(zhí)照的行政審批權(quán)，人為地阻擋其它主體進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，為醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)提供了壟斷市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。只有實(shí)行管辦分離，才可能放松進(jìn)入管制，從而形成競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療供給體系，倒逼公立醫(yī)院提高效率。過(guò)度醫(yī)療行為，就會(huì)因?yàn)橥獠扛?jìng)爭(zhēng)壓力而逐漸消失。
(二)缺乏用人自主權(quán)導(dǎo)致醫(yī)院效率低下
實(shí)行管辦分離的體制，作為獨(dú)立法人，醫(yī)院院長(zhǎng)就能實(shí)行職業(yè)經(jīng)理人制度。政府衛(wèi)生部門就不能大量地將其公務(wù)員，任命為直屬醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)。這些人員絕大多數(shù)僅有醫(yī)學(xué)教育背景，不具備醫(yī)院管理層的任職資格。國(guó)外醫(yī)院院長(zhǎng)多為職業(yè)經(jīng)理人，“經(jīng)營(yíng)”方法多，籌資有方。公立醫(yī)院實(shí)行職業(yè)經(jīng)理人制度，院長(zhǎng)就可能通過(guò)改善管理、承接教學(xué)或科研項(xiàng)目等途徑籌資，緩解政府撥款不足形成的資金壓力。而不是把眼睛盯著病人錢袋，在過(guò)度醫(yī)療上做文章，牟取暴利。管辦不分的體制，阻礙了醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化。
實(shí)行管辦分離體制，醫(yī)院擁有用人自主權(quán)，政府衛(wèi)生部門就不能向醫(yī)院隨意“派遣”人員，醫(yī)院才可能降低非醫(yī)療技術(shù)人員比重，醫(yī)院效率就有了人力資源保證。何長(zhǎng)江研究發(fā)現(xiàn)，人口規(guī)模、人口結(jié)構(gòu)、城市化程度與政府衛(wèi)生支出沒(méi)有因果關(guān)系。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府機(jī)構(gòu)及人員膨脹程度與政府衛(wèi)生支出之間，存在正相關(guān)關(guān)系。財(cái)政分權(quán)對(duì)政府衛(wèi)生支出，只有很小的正面影響。這意味著增加的投入，用于醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)支出的可能不多，大部分被“人頭”吃掉了。精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)和人員，是提高醫(yī)院投入效率的關(guān)鍵。朱玲分析2000年底西藏?cái)?shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，國(guó)有單位就業(yè)者中將近3/4在政府和公共事業(yè)部門工作。越是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，非農(nóng)就業(yè)崗位越少，政府和公共事業(yè)部門職工，在非農(nóng)就業(yè)總量中占的份額越大。尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府衛(wèi)生部門，不顧醫(yī)院人力資源需求實(shí)際，不斷把子女、親屬等硬塞進(jìn)醫(yī)院。不僅增加了醫(yī)院養(yǎng)人壓力，還增加了管理難度。醫(yī)院為養(yǎng)多余的人，只好從患者身上巧取豪奪。缺乏“用人自主權(quán)”，是醫(yī)院縱容醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的“無(wú)奈”之舉。 (三)財(cái)務(wù)審計(jì)、投資審核形式化
我國(guó)公立醫(yī)院均注冊(cè)為非營(yíng)利醫(yī)院，非營(yíng)利醫(yī)院制度的特征是非分配約束，醫(yī)院沒(méi)有追求營(yíng)利動(dòng)機(jī)，可有效地防止過(guò)度醫(yī)療。誰(shuí)來(lái)監(jiān)督醫(yī)院分配?當(dāng)然是衛(wèi)生主管部門。但在管辦不分的體制下，它最可能成為管制俘虜，沒(méi)有激勵(lì)對(duì)醫(yī)院獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼等發(fā)放，履行事前審批和事后審計(jì)職責(zé)。于是醫(yī)院自主決定內(nèi)部分配方案，非營(yíng)利醫(yī)院演變成營(yíng)利組織，過(guò)度醫(yī)療成為脫韁野馬。
2011年我國(guó)政府辦醫(yī)院業(yè)務(wù)收入占總收入91%，財(cái)政補(bǔ)助占9%左右。除職工工資、獎(jiǎng)金等缺口外，為了留住學(xué)科帶頭人，還要給予技術(shù)骨干高薪。此外醫(yī)院競(jìng)相購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備、改造病房、新建業(yè)務(wù)用房等。這些基本建設(shè)投資，絕大部分也必須自籌。錢從哪里來(lái)?只能取之于“民”。盡管公立醫(yī)院購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備、進(jìn)行基本建設(shè)投資，也要經(jīng)過(guò)衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改委等政府有關(guān)部門審批。但只要是自籌資金，政府各部門均一路“綠燈”，投資審核流于形式。假如實(shí)行管辦分離，政府衛(wèi)生部門代表公眾利益專司監(jiān)管權(quán)，必然十分關(guān)心公立醫(yī)院是否堅(jiān)持公益性，督促其糾正收入指標(biāo)層層分解的內(nèi)部管理制度，醫(yī)生就失去動(dòng)力與壓力進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療。假如政府相關(guān)部門嚴(yán)格執(zhí)行投資審核制度，就能約束醫(yī)院投資擴(kuò)張沖動(dòng)，醫(yī)院也就沒(méi)有動(dòng)力專注于創(chuàng)收，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)自然就缺乏動(dòng)力機(jī)制。
(四)檢查走過(guò)場(chǎng)，管理手段單一
作為管理者，政府衛(wèi)生部門也經(jīng)常對(duì)醫(yī)院進(jìn)行日常檢查和專項(xiàng)檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、藥品購(gòu)銷中商業(yè)賄賂、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)生處方規(guī)范性、財(cái)務(wù)檢查、審計(jì)等。這些諸多的“規(guī)定動(dòng)作”，對(duì)公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療行為，恰恰具有針對(duì)性。但為何在發(fā)現(xiàn)和解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題方面，卻如此乏力?是檢查者水平不夠，發(fā)現(xiàn)不了問(wèn)題?還是發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，不好處理?管辦不分的體制，使政府衛(wèi)生部門和醫(yī)院構(gòu)建為利益共同體，處理起來(lái)很棘手，最后只好不了了之，任憑廣大患者被魚肉。假如實(shí)行管辦分離，政府衛(wèi)生部門就能保持超然獨(dú)立，就能代表公眾利益，對(duì)醫(yī)院監(jiān)管才有可能“去形式化”。對(duì)醫(yī)院各種不少檢查，就不僅是聽匯報(bào)、看材料，而是深入病區(qū)，找出問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)，并監(jiān)督整改落實(shí)情況。假如實(shí)行管辦分離，政府衛(wèi)生部門就會(huì)主動(dòng)借助新聞媒體等手段，曝光醫(yī)院不良行為，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)就無(wú)藏身之地。
(五)政府衛(wèi)生部門成為醫(yī)院的代言人
政府衛(wèi)生部門作為規(guī)制者，會(huì)同時(shí)對(duì)部門利益、公共利益作出反應(yīng)。但在管辦不分的體制下，我們的許多具體的衛(wèi)生政策，明顯偏袒醫(yī)院。當(dāng)醫(yī)院與患者利益沖突時(shí)，政府衛(wèi)生部門總是維護(hù)公立醫(yī)院利益，最可能出臺(tái)“堵”而不是“疏”的政策。衛(wèi)生部近日發(fā)出緊急通知，要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門落實(shí)《衛(wèi)生部公安部關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，協(xié)調(diào)公安機(jī)關(guān)向二級(jí)以上醫(yī)院等重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐警務(wù)室，共同加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安管理，維護(hù)正常診療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益與人身安全。且不說(shuō)未聞其它國(guó)家有此先例，單就這一具體制度安排，據(jù)悉全國(guó)需要2萬(wàn)多警力，這筆費(fèi)用誰(shuí)出?最終還得由患者分?jǐn)?。這勢(shì)必進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)院亂收費(fèi)，產(chǎn)生新的醫(yī)患矛盾。醫(yī)鬧的根源，在于公立醫(yī)院與民爭(zhēng)利。矛盾焦點(diǎn)集中于服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度差、亂收費(fèi)、亂檢查、亂用藥。破解“醫(yī)鬧”難題，關(guān)鍵在于通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)約束醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療等行為，而不是實(shí)施派駐警力這一治標(biāo)不治本且成本高昂之“策”。
三、管辦不分的利益格局對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的影響機(jī)理分析
在管辦不分的體制下，由政府衛(wèi)生主管部門利益、公立醫(yī)院利益、醫(yī)生利益、普通患者利益、高干患者利益、民辦醫(yī)院利益、藥企利益、公共利益等構(gòu)成的利益格局中，高干患者利益、政府衛(wèi)生主管部門利益、公立醫(yī)院利益居于主導(dǎo)地位。政府衛(wèi)生主管部門通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)制制度，如行醫(yī)的行政審批，一方面維系公立醫(yī)院壟斷地位，另一方面最大程度地抽取制度租金。公立醫(yī)院又通過(guò)過(guò)度醫(yī)療，由患者實(shí)際承擔(dān)這部分制度租金。在管辦不分的體制下，政府衛(wèi)生主管部門實(shí)行行醫(yī)的行政審批，阻擋潛在的醫(yī)療服務(wù)供給者，弱化其它利益相關(guān)者的競(jìng)爭(zhēng)能力，改變了博弈各方的力量(如公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力模型圖所示)，使公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療行為暢通無(wú)阻。以藥品為例，我國(guó)醫(yī)院藥品銷售額占藥品總銷售額的80%左右，公立醫(yī)院利用其強(qiáng)大的市場(chǎng)勢(shì)力，倒逼藥廠、藥商人為地抬高藥品價(jià)格，最大程度地攫取來(lái)自藥品的利潤(rùn)，使政府出臺(tái)的一系列規(guī)制措施，如藥品零售價(jià)差率規(guī)制，藥品最高零售限價(jià)，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)藥分開政策，基本藥物零差價(jià)制度，紛紛失效。
公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力模型
政府衛(wèi)生部門官員也是“經(jīng)濟(jì)人”，試圖從收入最大化和監(jiān)管成本最小化等途徑，追求制度租金最大化，公立醫(yī)院被迫盡其所能地實(shí)施過(guò)度醫(yī)療。設(shè)政府衛(wèi)生部門效用函數(shù)為U，則U=f(MP-CP， MR-CR，RD，RI) ，其中政治性醫(yī)療任務(wù)(包括抗震救災(zāi)醫(yī)療等、黨政干部保健)評(píng)價(jià)為MP，其監(jiān)管成本為CP，CP越大，MP越高，但由于其服務(wù)對(duì)象少，要獲得較高的政治性醫(yī)療評(píng)價(jià)，只需少量的人力付出較大的努力，監(jiān)管成本CP總量很小。政府衛(wèi)生部門必須權(quán)衡MP和CP ，力爭(zhēng)從政治性醫(yī)療任務(wù)中獲得最大凈收益MP-CP。對(duì)居民醫(yī)療的評(píng)價(jià)為MR，其監(jiān)管成本為CR，CR越大，MR越高，但由于其服務(wù)對(duì)象多，要獲得較高的居民醫(yī)療評(píng)價(jià)，需要大量的人力付出較大的努力，監(jiān)管成本CR總量很大。政府衛(wèi)生部門必須評(píng)估MR和CR，力爭(zhēng)從對(duì)居民醫(yī)療中獲得最大凈收益MR-CR。由于資源是有限的，政府衛(wèi)生部門還必須在CP和CR間進(jìn)行抉擇。政府衛(wèi)生部門獲取的部門利益為RD，政府衛(wèi)生部門工作人員獲取的個(gè)人利益為RI，如果政府衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院從事的居民醫(yī)療加強(qiáng)監(jiān)管，公事公辦，監(jiān)管成本CR總量越大，將導(dǎo)致RD、RI越小;如果政府衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院從事的居民醫(yī)療實(shí)施弱監(jiān)管，則MR降低一個(gè)較小值，就能獲得較大的RD、RI。政府衛(wèi)生部門為實(shí)現(xiàn)其效用最大化，必然選擇通過(guò)減少CR來(lái)獲得盡量多的RD和RI。
政府衛(wèi)生部門肩負(fù)著控制重大疾病流行、抗震救災(zāi)及災(zāi)后防治防疫等政治任務(wù)，還肩負(fù)著黨政干部保健任務(wù)，尤其是“高干”保健任務(wù)，并附帶“保密”義務(wù)。這些工作量與居民醫(yī)療服務(wù)相比非常小，但其工作質(zhì)量好壞，直接決定了政府衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)升遷與“位子”。在完成政治性醫(yī)療任務(wù)后，政府衛(wèi)生部門就會(huì)借改革之機(jī)，實(shí)現(xiàn)利益部門化。如實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度前，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既無(wú)村衛(wèi)生室的便利，又無(wú)縣醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，喪失了競(jìng)爭(zhēng)力，頻臨破產(chǎn)倒閉。村民總體評(píng)價(jià)是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院價(jià)格和態(tài)度都最不令人滿意，在方便性上也比不上村級(jí)診所，質(zhì)量方面與縣醫(yī)院有較大距離，只略好于私人診所和衛(wèi)生室。村民有病總是先找村醫(yī)，村醫(yī)治不了的，才會(huì)建議到大醫(yī)院就診。但2003年后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反而被政府衛(wèi)生部門確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。近年來(lái)還承擔(dān)國(guó)家按居民人數(shù)補(bǔ)貼的公共衛(wèi)生任務(wù)，衛(wèi)生“政策”又使其起死回生。但許多村衛(wèi)生室，由于不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)民看病不能報(bào)銷，病人外流，反而面臨生存危機(jī)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，又可以承擔(dān)“養(yǎng)閑人”的重任。我國(guó)政府衛(wèi)生部門為什么要反復(fù)強(qiáng)調(diào)公辦“網(wǎng)底”，將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到最基層?無(wú)非是為了部門利益最大化，盲目擴(kuò)大自己的隊(duì)伍。 政府衛(wèi)生部門官員還可借機(jī)實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益最大化。衛(wèi)生部門官員及其親屬在直屬的公立醫(yī)院就醫(yī)，可以享受免費(fèi)服務(wù)、貴賓服務(wù)甚至上門服務(wù)。政府衛(wèi)生部門工作人員，在日常管理工作中，可以很方便地“卡”、“拿”、“吃”、“要”。近年來(lái)財(cái)政要求不斷壓縮政府部門公務(wù)費(fèi)，社會(huì)要求公開“三公經(jīng)費(fèi)”的呼聲日益高漲。有的政府衛(wèi)生部門將一些支出，甚至某些領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人支出，拿到下屬醫(yī)院報(bào)銷。政府衛(wèi)生部門官員及其親屬的子女，可以方便地安排在直屬公立醫(yī)院就業(yè)等。政府衛(wèi)生部門據(jù)此獲取利益有多大?從它對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理可見(jiàn)一斑。我國(guó)80%行政村的診所為私人經(jīng)營(yíng)，上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)村級(jí)診所的業(yè)務(wù)管理和行政管理。但有些地方管理的營(yíng)利傾向嚴(yán)重，只管收費(fèi)辦證，把管理演變成收費(fèi)。不但不能提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，反而加重了農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如在廣西自治區(qū)北流市六靖鎮(zhèn)長(zhǎng)江村，一個(gè)年純收入7000元村級(jí)診所，各種收費(fèi)達(dá)3468元。村醫(yī)普遍反映，村醫(yī)培訓(xùn)就是走過(guò)場(chǎng)，只要交上錢就行，衛(wèi)生部門就是借機(jī)收錢，不然不給辦證。這些亂收費(fèi)，最后只能通過(guò)醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療，從患者身上收回。
在管辦不分的體制下，衛(wèi)生行政部門承擔(dān)的監(jiān)管醫(yī)院之責(zé)，無(wú)法落到實(shí)處。它是公立醫(yī)院利益相關(guān)方，缺乏形式上的獨(dú)立性，更無(wú)法進(jìn)行實(shí)質(zhì)性監(jiān)管。對(duì)衛(wèi)生行政部門而言，放棄監(jiān)管而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用上漲，由廣大患者承擔(dān)?；颊哂譄o(wú)權(quán)對(duì)其進(jìn)行行政問(wèn)責(zé)，衛(wèi)生行政部門還可據(jù)此進(jìn)行權(quán)力尋租，并且現(xiàn)階段違法違規(guī)成本又低。政府衛(wèi)生部門沒(méi)有動(dòng)機(jī)向社會(huì)敞開辦醫(yī)大門，讓公立醫(yī)院忍受競(jìng)爭(zhēng)之苦，讓普通患者分享競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的醫(yī)藥費(fèi)用下降的好處，讓自己既得利益消失殆盡。因此衛(wèi)生行政部門理性選擇是，對(duì)公立醫(yī)院從事的針對(duì)居民的醫(yī)療，放棄監(jiān)管或?qū)嵤┤醣O(jiān)管，放縱其過(guò)度醫(yī)療行為。
四、結(jié)語(yǔ)
我國(guó)公立醫(yī)院占主體地位，也是醫(yī)保的主要定點(diǎn)醫(yī)院。在管辦不分的體制下，新醫(yī)改中政府對(duì)醫(yī)療保障的投入，通過(guò)過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格上漲這一路徑，沖銷了醫(yī)療保險(xiǎn)的效果。為破除管辦不分的體制，遏制公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)，必須在以下方面有所突破。
首先，放松進(jìn)入規(guī)制。公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中行政壟斷地位，是醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的溫床，競(jìng)爭(zhēng)是消除醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)良藥。政府主管部門正是通過(guò)限制其它資本進(jìn)入，為公立醫(yī)院構(gòu)建行政壟斷地位，公立醫(yī)院醫(yī)生才能據(jù)此進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療。因此放松進(jìn)入規(guī)制，形成競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療市場(chǎng)，是遏制公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的前提。
其次，分離管理與監(jiān)督的職能。管理與監(jiān)督職能集于一身，是政府衛(wèi)生主管部門與公立醫(yī)院形成利益共同體的必要條件。通過(guò)政府機(jī)構(gòu)改革，由政府不同部門分別行使對(duì)公立醫(yī)院管理或監(jiān)督職能，可以有效地防止政府部門成為管制俘虜，對(duì)醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效的外部監(jiān)督。
再次，切實(shí)落實(shí)公立醫(yī)院“法人”地位。降低公立醫(yī)院運(yùn)行成本，是遏制公立醫(yī)院醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。因此切實(shí)落實(shí)公立醫(yī)院“法人”地位，還公立醫(yī)院人權(quán)、財(cái)權(quán)、物權(quán)，確保公立醫(yī)院責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一。公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自主經(jīng)營(yíng)與自我發(fā)展，才可能從培育自身競(jìng)爭(zhēng)力的角度，對(duì)醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自律。
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作者簡(jiǎn)介：李銀才(1965- )，男，江西省寄生蟲病防治研究所副所長(zhǎng)，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)博士生，研究方向：發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)。
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