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　　職稱論文字?jǐn)?shù)是否含空格

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　　關(guān)于醫(yī)學(xué)的職稱論文

　　循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)

　　【摘要】 循證醫(yī)學(xué)(EBM)的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更是隨著國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī) 網(wǎng)絡(luò) 技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速 發(fā)展 。從國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀來看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。

　　【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)學(xué) 證據(jù)

　　循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生、流行病學(xué)家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更是隨著國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，成為當(dāng)前國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。

　　1 循證醫(yī)學(xué)的定義及特征

　　循證醫(yī)學(xué)(evidence?based medicine, EBM)是指在疾病的診治過程中有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的 治療 方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新的、最有力的 科學(xué) 研究信息來診治病人。同時(shí)EBM要求醫(yī)生把個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與最新臨床試驗(yàn)研究成果相結(jié)合,用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐[1]。循證醫(yī)學(xué)與以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式相比,在評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)、證據(jù)的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的 文獻(xiàn) 證據(jù)解決臨床問題,對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí),對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分級(jí)的實(shí)踐指南提供指導(dǎo),并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法,那就是要認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù),同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的愿望,對(duì)病人作出醫(yī)療決策,其內(nèi)容包括三個(gè)基本要素：(1)最好的臨床研究證據(jù);(2)醫(yī)師自己的工作能力;(3)病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ,那就不是循證醫(yī)學(xué),而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石,遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù),包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。

　　2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

　　2.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可分為兩種類型，即循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專業(yè)的臨床學(xué)家，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生 經(jīng)濟(jì) 學(xué)家和社會(huì)學(xué)家，醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實(shí)踐中的問題，通過大規(guī)模、長(zhǎng)期、雙盲、隨機(jī)對(duì)照等實(shí)踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、評(píng)價(jià)及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)[2]。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。

　　2.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程 循證醫(yī)學(xué)的主要實(shí)踐過程主要為五個(gè)基本實(shí)踐步驟:(1)針對(duì)具體病人提出臨床實(shí)踐中需要解決的問題;(2)高效率尋求解決問題的科學(xué)依據(jù);(3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性;(4)依據(jù)研究結(jié)果,結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的醫(yī)療決策;(5)對(duì)臨床實(shí)踐后的效果進(jìn)行評(píng)估。

　　3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源

　　3.1 目前有大量可供醫(yī)學(xué)信息資源可供查詢,循證醫(yī)學(xué)信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進(jìn)行醫(yī)學(xué)循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫而得到。如：MEDLINE(美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館開發(fā)的一個(gè)大型書目型數(shù)據(jù)庫)、EMBASE EMBASE(國(guó)際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學(xué)及藥學(xué)文獻(xiàn)書目數(shù)據(jù)庫)、 中國(guó) 生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國(guó) 醫(yī)院 知識(shí)倉(cāng)庫(CHKD)、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、CochraneLibrary(Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要的數(shù)據(jù)庫)。

　　3.2 循證醫(yī)學(xué)期刊 刊載以循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行二次研究文獻(xiàn)為主的雜志有：美國(guó)《循證醫(yī)學(xué)雜志》、美國(guó)《內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部》、英國(guó)《循證護(hù)理雜志》、《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)》和《循證醫(yī)學(xué)》等。

　　4 我國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀

　　中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心(中國(guó)Cochrane中心)，自1996年開始籌建，1999年正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個(gè)中心。1999年中國(guó)中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例 總結(jié) 的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學(xué)比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國(guó)臨床診治實(shí)踐、撰寫 論文 、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前國(guó)內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。

　　5 存在的問題

　　5.1 循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論與客觀實(shí)際存在差距 醫(yī)學(xué)研究同其它 科學(xué) 研究一樣,都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有更大的樣本,用隨機(jī)對(duì)照分組的辦法以及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的手段,使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是,不管樣本多大,方法如何科學(xué),與研究對(duì)象所代表的實(shí)際情況,必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設(shè)計(jì)上的缺陷,所以目前循證醫(yī)學(xué)所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時(shí)間的推移和更多 文獻(xiàn) 的發(fā)表，可能有很大的變化。

　　5.2 功利因素對(duì)循證醫(yī)學(xué)的干擾 由于循證醫(yī)學(xué)研究要求的大樣本、雙盲、對(duì)照的研究方式,使研究的規(guī)模相當(dāng)龐大,耗資巨大。由于每開發(fā)一個(gè)新藥制藥公司均要投入巨資,一旦失敗 經(jīng)濟(jì) 損失常常高達(dá)數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動(dòng),導(dǎo)致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞,難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實(shí)性具有一定的局限性。所以,功利的干擾必然在課題設(shè)計(jì)、實(shí)施和對(duì)結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來[3]。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。

　　5.3 中醫(yī)藥運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的困擾 傳統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)多依賴中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實(shí)踐過程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn) 總結(jié) ,缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復(fù)。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)20余年來呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題[4]。這些問題包括:研究設(shè)計(jì)與報(bào)告的質(zhì)量不高,隨機(jī)方法應(yīng)用不當(dāng),沒有足夠的樣本量,觀察指標(biāo)不明確,易于發(fā)生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標(biāo)都難以達(dá)到規(guī)范化和量化;報(bào)告的療效可重復(fù)性低且療效指標(biāo)多為臨床癥狀等 “軟” 指標(biāo),缺乏長(zhǎng)期隨訪所獲得的終點(diǎn) “硬” 指標(biāo)(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結(jié)果的可靠性,因此其試驗(yàn)的科學(xué)價(jià)值很難得到國(guó)際認(rèn)可。導(dǎo)致中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章在設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告中均存在一些問題諸如隨機(jī)分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。

　　循證醫(yī)學(xué)仍不成熟,還面臨如何與臨床實(shí)踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進(jìn)行大量的研究工作,來摸索如何運(yùn)用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應(yīng)證據(jù)，而這將是一項(xiàng)艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應(yīng)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價(jià)值觀和喜好確保循證實(shí)踐的實(shí)施將是未來循證醫(yī)學(xué)的 發(fā)展 方向。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域并且持續(xù)增長(zhǎng)也將是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一個(gè)趨勢(shì)。

　　【 參考 文獻(xiàn)】

　　[1] HaynesB,HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice[J].BMJ,1998,317(3153):273，276.

　　[2] 藍(lán)群.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐[J]. 中國(guó) 臨床康復(fù)，2003，7(3): 370?371.

　　[3] 王一塵.如何分析結(jié)論矛盾的循證醫(yī)學(xué)研究[J].上海醫(yī)藥，2006，27(7): 299?301.

　　[4] 劉建平.中醫(yī)藥研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量的現(xiàn)狀及對(duì)策[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,23(1):62?64.

　　
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