兒童智力低下的案例

　　兒童智力的發(fā)育關(guān)乎到他整個人生的發(fā)展，也是一個家庭重視的問題，下面小編為你介紹關(guān)于兒童智力低下的案例，為引起家庭的重視。

　　1 病史

　　患兒，男性，8 歲，湖南人，2014 年 9 月因“智力低下、語言發(fā)育遲緩、身材矮小顏面部發(fā)育畸形”來本院就診。

　　患兒系第 1 胎 39+1 周順產(chǎn)，出生體重 2920 g。無出生窒息史。

　　患兒運動發(fā)育正常，3 個月抬頭，7 個月獨坐，12 個月獨站并且 2 歲獨走。8 歲時，患兒身高 103.3 cm，坐高 60.0 cm，體重 16.45 kg。

　　患兒智力落后，不會說話。

　　否認(rèn)出生缺陷家族史、毒物及輻射接觸史、藥物史，否認(rèn)親屬有遺傳病發(fā)生史。

　　2 體格檢查

　　患兒額部扁平，發(fā)際線高，短人中，低位耳。第二性征發(fā)育顯示胡須 I 期，腋毛 I 期，陰毛 I 期，外生殖器 I 期，雙側(cè)睪丸不足 1 ml，無首精。

　　3 輔助檢查

　　葉氏骨齡5.3 歲，R 系列分 135 分。

　　GH 藥物激發(fā)試驗提示完全性生長激素缺乏癥。

　　大腦 MRI 檢查未見異常。

　　外院查心電圖正常。

　　串聯(lián)質(zhì)譜(色譜)對常見遺傳代謝病篩查未見明顯異常。

　　4 診療經(jīng)過

　　經(jīng)患兒家屬知情并簽署知情同意書后，進(jìn)行基因檢測。

　?、?細(xì)胞遺傳學(xué)檢測

　　方法：采集患兒及其父母的外周血，接種于含植物血凝素培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)。按常規(guī)操作制備染色體，G 顯帶處理。選擇 400 條帶以上的核型進(jìn)行分析，核型按《2013 人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN)》描述。

　　結(jié)果：G 顯帶核型分析顯示患兒染色體核型為 46.XY, t(4;15) (p14;q26.1);患兒母親和父親 G 顯帶核型分析結(jié)果正常，表明患兒為新發(fā) 4 號和 15 號染色體易位，見圖 1。

　　圖 1 患兒外周血 G 顯帶核型分析圖

　　箭頭：4p 末端和 15q 末端易位

　?、?單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)芯片檢測

　　方法：取患兒靜脈血 2 ml，乙二胺四乙酸抗凝，抽提外周血全基因組 DNA。采用美國 Affymetrix 公司提供的 Cyto Scan 750K SNP-Array(含約 200000 SNPs 探針，550000 個 CNV 探針)進(jìn)行全基因拷貝數(shù)變異檢測。取 250 ng 完整基因組 DNA 按照標(biāo)準(zhǔn)試驗流程：Nsp I 酶切，接頭連接，聚合酶鏈反應(yīng)擴增，產(chǎn)物純化，片段化，標(biāo)記，雜交進(jìn)行實驗。采用 Affymetrix Fluidics Stations 450Dx 進(jìn)行洗滌，Affymetrix 7G 掃描儀進(jìn)行掃描，掃描信號經(jīng) Affymetrix CHAS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

　　結(jié)果：患兒高密度 SNP-Array 芯片結(jié)果為 arr[hg19] 4q13.1q13.3 (63,042,514-74,655,453)×1，在 4q13.1q13.3 存在約 11.6 Mb 的缺失，其父母檢測結(jié)果正常。

　　③ FISH 檢測

　　方法：采用針對 4q13.2 區(qū)域的特異性探針 RP11-111K19(chr4: 67586902-67781121，194kb，棕色信號)進(jìn)行 4p13.1-p13.3 區(qū)域微缺失檢測;針對 4p16.3 區(qū)域的特異性探針 RP11-350C22(chr4: 57716-216840，153 kb，紅色信號)、4q35.1 區(qū)域的特異性探針 RP11-159A22(chr15: 185524560-185696883，172 kb，綠色信號)、15q26.3 區(qū)域的特異性探針 RP11-90E5(chr15: 100030325-100216834，186 kb，綠色信號)驗證患兒 4 號和 15 號染色體的易位。取患兒外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)的細(xì)胞懸液制片，玻片進(jìn)行預(yù)處理后，按照試劑說明書步驟探針與染色體經(jīng)過變性、雜交、洗滌，DAPI 復(fù)染，熒光顯微鏡下觀察雜交信號。

　　結(jié)果：患兒中期分裂相 RP11-111K19 探針 FISH 結(jié)果顯示其中 1 條 4 號染色體 4q13.2 缺少探針 RP11-111K19 信號，驗證患兒存在 4q13.2 缺失。此外，4 號染色體 RP11-350C22(4p16.3)探針易位至 15 號染色體長臂末端形成衍生 15 號染色體，RP11-90E15(15q26.3)探針仍位于 15 號染色體上。同時 FISH 結(jié)果也驗證 4q13.2 缺失染色體與衍生 4 號染色體為同一條染色體，見圖 2。

　　圖 2 患兒中期分裂相探針 FISH 分析結(jié)果

　　A：

　　綠色：4q35.1 區(qū)域特異性探針;

　　棕色：4q13.2 區(qū)域特異性探針;

　　箭頭分別顯示缺失相應(yīng)片段 4 號染色體和正常染色體。

　　B：

　　綠色：15q26.3區(qū)域特異性探針;

　　棕色：4q13.2 區(qū)域特異性探針;

　　紅色：4p16.3 區(qū)域特異性探針;

　　1 條 4 號染色體 4p16.3 缺少探針信號，易位至 15 號染色體末端。

　　5 最終診斷

　　4q13.1-13.3 微缺失。

　　6 討論

　　智力障礙在人群中發(fā)病率約為 3%，遺傳因素約占 40%，其中染色體異常和單基因病分別占 25% 和 10%。染色體異常可以用傳統(tǒng)的核型分析和微陣列分析技術(shù)檢測。染色體異常可以檢出 5 ～ 10 Mb 以上的片段異常;但受到檢測者經(jīng)驗、中期染色體的質(zhì)量以及異常片段本身的結(jié)構(gòu)限制。本研究中患兒 4q13.1-13.3 缺失片段大小為 11.6 Mb，未能在檢測時被發(fā)現(xiàn)，其原因是患者本身有染色體的易位，一開始想到的是易位的染色體打斷基因從而導(dǎo)致患者的表型異常;另外 4 號染色體長達(dá) 190 Mb，因而當(dāng) 4q13 這條深帶變窄時，也容易被忽視。微陣列分析技術(shù)可以分析全基因組以及亞顯微結(jié)構(gòu)異常，且目前這項技術(shù)可以解釋將近 30% 的智力低下病因。2010 年美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)協(xié)會推薦對于智力低下和生長發(fā)育遲緩的患者，染色體芯片應(yīng)該作為一線檢測手段，筆者的研究也證實該點，本研究進(jìn)一步強調(diào)這類患者應(yīng)用染色體芯片檢測的重要性。

　　4 號染色體長臂缺失報道較少，發(fā)生率約為 1 /10 萬，且其缺失常見于 q33 至染色體末端，而 4q13.1-13.2 區(qū)域的缺失報道更為罕見。在已報道的 4 號染色體長臂中間缺失病例中，斷點易發(fā)生于 4q13.1，4q13.2 和 4q13.3，但是據(jù)筆者所知，目前尚無 4q13.1-4q13.3 缺失報道。雖然所報道病例缺失區(qū)域有一定差異，但臨床表現(xiàn)有一定共性，Decipher 數(shù)據(jù)庫中該綜合征臨床表型包括智力低下、顏面部畸形、鼻梁低平、低位耳、胃食管反流等。有學(xué)者研究 4 號染色體長臂中的部分基因與疾病的關(guān)系，取得了很大進(jìn)展。EPHA5 受體在個體發(fā)育中發(fā)揮重要作用，COOPER 等表明，EphA5 與其配體相互作用后通過阻止促進(jìn)紋狀體中腦多巴胺神經(jīng)元釋放調(diào)節(jié)多巴胺能系統(tǒng)軸突間相互作用，GERLAI 等實驗表明，EPHA5 活化后成年小鼠海馬中的微管蛋白表達(dá)水平下調(diào)，該結(jié)構(gòu)說明 EphA5 與其配體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸突和樹突的形成中發(fā)揮重要作用。

　　本文中患者除了 4q 缺失綜合征常見特征外，還具有不完全性生長激素缺乏和第二性征發(fā)育延遲的特點。筆者搜索患者 4q13.1-13.3 微缺失區(qū)域的 49個在線人類孟德爾遺傳數(shù)據(jù)庫基因，發(fā)現(xiàn)以下基因與本文患者表型具有相關(guān)性。促性腺激素釋放激素受體基因編碼 1 型促性腺激素釋放激素的受體，高表達(dá)于促性腺細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、胸腺、卵巢和前列腺。此基因突變可導(dǎo)致部分或全部促性腺激素釋放激素功能喪失，從而導(dǎo)致低促性腺素性功能減退癥(MIM：146110)或無睪癥(MIM：228300)發(fā)生。MUC7 編碼唾液腺黏蛋白，其主要表達(dá)于支氣管和唾液腺，其主要通過促進(jìn)口腔細(xì)菌清除發(fā)揮免疫屏障作用，另外其也有輔助咀嚼、發(fā)音和吞咽功能。剩下的泛素活化酶 6、突觸結(jié)合蛋白 14 以及 UGT2B 基因家族(UGT2B17，UGT2B15，UGT2B10，UGT2B7，UGT2B11，UGT2B28 和UGT2B4) 皆在雄激素分解代謝中發(fā)揮作用。

　　本文筆者報道 1 例 4q13.1-13.3 雜合缺失合并 4p14 和 15q26.1 染色體平衡易位伴智力低下病例，雖然筆者不能完全排除染色體斷裂處基因打斷對患兒表型影響，但是患者在 4q13.1-4q13.3 區(qū)域存在 11.6 Mb 的微缺失，而父母均不存在該缺失，該區(qū)域有多達(dá) 49 個在線人類孟德爾遺傳數(shù)據(jù)庫基因，并且多個基因與患者的表型明顯相關(guān)，因而患者 4q13.1-4q13.3 微缺失所致的單倍劑量不足更可能是患兒表型原因，但由于報道的病例較少，對該綜合征關(guān)鍵區(qū)域的進(jìn)一步明確及來源與表型的關(guān)系需要更多病例的積累和分析。SNP-array 技術(shù)可以高分辨檢測亞顯微水平的染色體畸變，因此對于染色體微缺失 / 微重復(fù)檢測有著較大的優(yōu)越性，已成為不明原因智力低下、發(fā)育異常檢測的重要手段。并且因為該技術(shù)精確定位染色體斷裂點，從而有利于基因型與表型關(guān)系的研究。