職工醫(yī)療保險手冊是職工社會保險的基本險項。下面是學習啦小編精心為你們整理的職工醫(yī)療保險手冊的相關內容，希望你們會喜歡!

　　職工醫(yī)療保險手冊

　　一、 醫(yī)?；菊?/strong>

　　1、 如何參保

　　職工參保由用人單位統(tǒng)一到社會保障經(jīng)辦機構辦理《南京市民卡》(以下簡稱市民卡)，按規(guī)定辦理有關參保手續(xù)，履行繳費義務后，職工自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調節(jié)資金后辦理參保手續(xù)?；踞t(yī)療保險調節(jié)資金繳納標準由市勞動保障部門根據(jù)上一年度本市社會平均工資測算后確定，并向社會公布。

　　用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇。

　　2、 如何繳費

　　用人單位按照在職職工工資總額的9%繳納，在職職工按照本人工資收入的2%繳納，退休人員不繳費。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位按月在工資中代為扣繳。

　　3、 個人帳戶如何建立與使用

　　劃入個人賬戶的比例為：35周歲及以下，按本人繳費基數(shù)的3%劃入(含個人繳納的2%);36周歲至45周歲，按本人繳費基數(shù)的3.4%劃入(含個人繳納的2%);46周歲至退休前，按本人繳費基數(shù)的3.7%劃入(含個人繳納的2%);退休(職)人員按本人上月實發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃入。不滿70周歲的退休人員最低標準為70元/月(含應由個人繳納的大病醫(yī)療救助費，下同)，滿70周歲不滿80周歲的退休人員最低標準為100元/月，80周歲及以上退休人員最低標準為150元/月，建國前參加革命工作的老工人最低標準為200元/月。

　　個人賬戶不僅可用于支付符合基本醫(yī)療保險的普通門診費用、定點零售藥店購藥費用以及職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項目等費用中個人負擔的費用，且可支付體檢、門診、住院、購藥等個人自理及自費的醫(yī)療費用。個人賬戶資金不足支付時，由個人現(xiàn)金支付。個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。

　　4、 參加大病醫(yī)療救助有何規(guī)定

　　凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，均要參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費原則上由參保人員(含退休、退職人員)個人按每人每月10元標準繳納，其中：在職職工由參保單位按月統(tǒng)一代扣代繳;靈活就業(yè)人員由個人按月繳納;退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個人賬戶中扣繳或由單位申請代扣代繳。

　　5、 什么是“起付標準”和“最高支付限額”

　　起付標準又稱起付線，是指統(tǒng)籌基金開始支付前，按規(guī)定必須由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用額度，也就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”費;最高支付限額，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，是指統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費用的最高限額。

　　目前，我市參保人員門診統(tǒng)籌、門診慢性病和住院均要負擔起付標準。一個自然年度內統(tǒng)籌基金最高支付限額為18萬元;大病醫(yī)療救助基金不設最高支付限額。

　　6、 基本醫(yī)療保險用藥有哪些規(guī)定

　　目前本市基本醫(yī)療保險用藥執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(2010年版)(以下簡稱《藥品目錄》)和南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構制劑目錄。

　　《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價格較低的治療性醫(yī)療機構制劑。

　　根據(jù)《藥品目錄》對藥品使用限定的要求和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店醫(yī)保服務范圍，綜合考慮不同定點醫(yī)療機構的醫(yī)療水平、醫(yī)生資質和地理位置等因素，分別確定各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的用藥等級。

　　參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥(含民族藥)所發(fā)生的費用，應由基本醫(yī)療保險基金支付的，甲類藥品按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店對參保人員就醫(yī)用藥應選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：門診急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最長不超過30日量;中藥煎劑不超過7劑量，特殊情況可適當延長，最長不得超過14劑量。出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病15日量。

　　定點醫(yī)療機構為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費藥品時，應告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙類藥品和自費藥品，必須經(jīng)病人或家屬簽字后使用(急癥搶救除外);凡未經(jīng)病人或家屬簽字使用的，其費用由定點醫(yī)療機構承擔。

　　參保人員到定點零售藥店購買《藥品目錄》中的非處方藥，可持市民卡直接購買;購買《藥品目錄》中的處方藥，須持有定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的外配處方、市民卡和門診病歷。

　　7、 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目有哪些規(guī)定

　　參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施的費用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;屬于乙類目錄范圍的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險不予支付，費用全部由個人自理。

　　參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費用，凡有費用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付;限額內的費用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金均不予支付。

　　定點醫(yī)療機構為參保人員使用自付比例40%(含40%)以上的診療項目和特殊醫(yī)用材料，以及自費診療項目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意(精神病人須征得單位或監(jiān)護人員同意)，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救除外。

　　8、 哪些診療項目的費用醫(yī)療保險不予支付

　　(1)未納入《江蘇省醫(yī)療服務項目價格》和《江蘇省特殊醫(yī)用材料價格管理辦法》范圍的，或未經(jīng)省、市物價主管部門核定收費標準的新增診療項目和特殊醫(yī)用材料費用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準許可開展的醫(yī)療設備或診療項目費用，未經(jīng)市人力資源和社會保障部門準入的或不符合分級、定點管理要求的診療項目和特殊醫(yī)用材料費用。

　　(2)國家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項目、醫(yī)療服務設施和特殊醫(yī)用材料費用。

　　(3)自費治療項目使用的醫(yī)用材料。

　　(4)分級管理范圍外的診療項目。

　　(5)定點診療項目在非定點醫(yī)療機構使用的。

　　9、床位費醫(yī)療保險如何支付

　　床位費支付標準為每床日35元。實際床位費低于統(tǒng)籌基金支付標準的，以實際床位費支付;高于支付標準的，只支付標準內的費用，超出部分由參保人員自付。

　　10、哪些醫(yī)療服務設施的費用醫(yī)療保險不予支付

　　(1)服務項目：

　?、賿焯栙M、院外會診費、病歷工本費等;

　　②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

　　(2)醫(yī)療服務設施：

　　①就(轉)診交通費、急救車費;

　?、诳照{費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;

　?、叟阕o費、護工費、洗理費、門診煎藥費;

　?、苌攀迟M(含營養(yǎng)費、藥膳);

　?、菸膴驶顒淤M以及其他特需生活服務費用;

　　⑥產(chǎn)婦衛(wèi)生費、單獨炮制膏、丸劑的加工費;

　　⑦其他不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用(按省物價局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行)。

　　11、不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用

　　(1)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(2)應當由第三人負擔的;

　　(3)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　(4)在境外就醫(yī)的。

　　二、如何辦理門慢門特門精準入手續(xù)

　　12、如何辦理門診慢性病準入手續(xù)

　　(1)領表：患有規(guī)定的三大類42個慢性病種的參保人員，向用人單位(靈活就業(yè)人員向所在區(qū)社會保險所)提出申請，或在三級定點醫(yī)院直接領取《門診慢性病準入申請表》(一式兩份)，并填寫個人資料。

　　(2)認定：患者持市民卡及近一年來的病歷、檢查報告單或出院小結等，到三級定點醫(yī)院(其中：高血壓Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二級定點醫(yī)院，活動性肺結核可在專科定點醫(yī)療機構)相關科室，由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準入標準進行認定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。患有兩種或兩種以上慢性病的，需分別進行準入認定。長期駐外及異地安置的人員，可在當?shù)厝夅t(yī)療機構(居住在縣級、鄉(xiāng)村的參保人員可到當?shù)乜h級醫(yī)院)進行準入認定。

　　(3)送件：用人單位(或區(qū)社會保險所)經(jīng)辦人或患者本人(家屬)帶醫(yī)療機構審核確認后的《門診慢性病準入申請表》、市民卡到市醫(yī)保中心辦理審核準入手續(xù)。送件同時附下列材料之一：①審核醫(yī)院醫(yī)務處(科)出具的《疾病診斷證明書》原件;②相關病種的病理報告、出院小結原件及復印件;③近一年來的相關病種門診病歷、檢查報告單原件等。