高中申請助學(xué)金700字(精選10篇)

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高中申請助學(xué)金700字篇1

本人是高一(2)班的學(xué)生_，因為家庭經(jīng)濟(jì)困難，特申請貧困生補助。

我家鄉(xiāng)在_省_縣的一個農(nóng)村，父母都是小學(xué)未畢業(yè)。因為父母年少時家庭經(jīng)濟(jì)十分困難，所以就未讀完小學(xué)，此刻一家的經(jīng)濟(jì)來源主要靠父親收廢品來維持家里的基本生活。父親一天到晚都要到各個工地、工廠收廢品，又臟又累，而母親沒有工作，在家燒飯洗衣服做家務(wù)。我還有一個弟弟也在上學(xué)?？吹礁赣H如此勞累，家庭生活又不富裕，我很擔(dān)心，因為長年的辛苦工作，他患上了腰椎間盤突出。每次看到父親一邊吃藥，一邊去干活，我心里很不是滋味，所以我想申請學(xué)校補助金。

在校期間，我始終以“奉獻(xiàn)學(xué)校，服務(wù)同學(xué)”為主旨，努力為同學(xué)做到的服務(wù)，為學(xué)校盡心盡力，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就理解，同時又堅持自我的原則，堅持以學(xué)校和大多數(shù)同學(xué)利益為重。在班級我會參加各種活動。此刻是班里的團(tuán)支部書記，幫忙同學(xué)們在精神禮貌上的建設(shè)，提升道德素質(zhì)。

雖然我是比較窮一些，但“人窮志不窮”，我不自卑，我不懦弱。貧困能夠更加鍛煉我們的意志，而這些困難險阻將會成為我們成長路上的一筆筆財富。我此刻雖然在貧困的環(huán)境中，但不代表我的將來。我要更加努力，要改變我的未來。雖然會在這條道路上又許多荊棘。我會劈波斬浪，“長風(fēng)破浪會有時，直掛云帆濟(jì)滄海”。貧困不是我的絆腳石，相反它會成為我前進(jìn)的動力。

因此我期望得到學(xué)校的補助，緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力，但若是有更加需要補助的同學(xué)，請把補助金留給他們。因為我也明白家庭經(jīng)濟(jì)壓力給自身帶來的煩惱，這一點我深有體會。多謝。

此致

敬禮

申請人：_x

20_年_月_日

高中申請助學(xué)金700字篇2

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是一名來自x縣的一個小山村的學(xué)生，現(xiàn)就讀于咱們x中學(xué)高三(1)班，綜合自身實際情況，特向組織提出“優(yōu)秀學(xué)生貧困補助”的申請，肯請學(xué)?？梢院藢Σ⒔o予批準(zhǔn)。

我家有六口人：爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一直不怎么好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一直靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學(xué)費也不低，現(xiàn)如今我也成為了一名高三學(xué)生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦勞作，但每年開支那么大，支撐這個家庭確實很困難?？粗改笧榱宋覄诶?，為了整個家操心，我卻無能為力，心里真不是滋味，也不知道該怎么好，只有在心里默默的告訴自己一定要努力學(xué)習(xí)，不要辜負(fù)父母對自己的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著，我就只有自己把淚往心里流，希望自己可以早日幫父母減輕一些負(fù)擔(dān)。

一直以來我就堅信“知識改變命運”我深知只要不斷的完善自己，增長知識，才能改變家庭狀況，所以在進(jìn)校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收獲”的信念，積極主動學(xué)習(xí)專業(yè)文化知識。成績優(yōu)秀，因為只有這樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實是我們的動力。

同時，我非常感謝我們學(xué)校和各位領(lǐng)導(dǎo)給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴(yán)格要求自己，學(xué)好科學(xué)文化知識，爭取早日服務(wù)社會，為國家奉獻(xiàn)一份力量。

我能獲得x助學(xué)金，就能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。

再次，真摯的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)!

此致

敬禮!

申請人：x

20x年x月x日

高中申請助學(xué)金700字篇3

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

我是_縣_中學(xué)高二級學(xué)生?，F(xiàn)在因家庭出現(xiàn)困難特向政府申請貧困助學(xué)金。

我家在x縣x渠鄉(xiāng)x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走;因此現(xiàn)在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現(xiàn)在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五?！苯?jīng)費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學(xué)費，我的入學(xué)學(xué)費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現(xiàn)在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助。

在校期間，我會真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學(xué)生利益的面前，我堅持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。

我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”， ‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力. 我會更努力!!

因此希望能夠得到政府的補助，緩解一點經(jīng)濟(jì)壓力。

此致

敬禮

申請人：_x

20_年x月x日

高中申請助學(xué)金700字篇4

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

我是_縣孟壩中學(xué)高二級學(xué)生。此刻因家庭出現(xiàn)困難特向政府申請貧困助學(xué)金。

我家在x縣x渠鄉(xiāng)x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動潛力，媽媽在我很小的時候就離家出走;因此此刻這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺此刻的身體一年不如一年，根本無勞動潛力，全家就靠爺爺那點“五?！苯?jīng)費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學(xué)費，我的入學(xué)學(xué)費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫此刻的生活狀況，我明白單憑我的力量是不夠的，我要靠自我的行動來證明，也期望得到政府的幫忙。

在校期間，我會以“奉獻(xiàn)學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就理解，同時堅持自我的原則;在學(xué)生利益的面前，我堅持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級，用心參與院里的各項活動。

我是一名貧困生，我有我自我的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們的阻礙在我們心中，只有你克服了自我的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自我不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力!!

因此期望能夠得到政府的補助，緩解一點經(jīng)濟(jì)壓力。

此致

敬禮!

申請人：_x

20_年_月_日

高中申請助學(xué)金700字篇5

尊敬的_學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

我來自中國湖北省十堰市隕縣的一個偏僻的農(nóng)村。家中的勞動力只有父親和母親，父母親均是農(nóng)民，因為沒有文化、沒有本錢，只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生，且母親一直有病在身，全家的開支幾乎由父親一個人承擔(dān)。為了能讓我上學(xué)，父母親日夜勞碌奔波，可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困，經(jīng)濟(jì)捉襟見肘，但我并不因此而放棄我的大學(xué)夢，經(jīng)過我的奮斗努力，終于圓了我的大學(xué)夢，但是高昂的學(xué)費，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負(fù)擔(dān)。每當(dāng)開學(xué)時父母親便愁容滿面。

幾經(jīng)周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學(xué)費，但現(xiàn)在我們家早已是負(fù)債累累。我并沒有被家庭情況所困擾，始終堅持學(xué)習(xí)，沒有把自己的情況當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，在校期間我曾獲得一次二等學(xué)習(xí)獎學(xué)金和一次三等獎學(xué)金。在學(xué)習(xí)上，我努力刻苦，還參加了國家計算機等級考試和全國計算機技術(shù)與軟件專業(yè)技術(shù)資格(水平)考試。在生活上，為了盡量減少家庭負(fù)擔(dān)，在空閑和休息期間，在不影響自己學(xué)業(yè)和學(xué)習(xí)的同時，我還參加了圖書館里面勤工儉學(xué)，這不僅減輕了家庭的生活負(fù)擔(dān)，還學(xué)會了一些書本上不曾有的知識。在大一署假期間我到天津去做過短工，大二時在學(xué)校圖書館里找了份工作。對于之后的生活我有了更明確的目標(biāo)和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團(tuán)員的先進(jìn)性思想，為加入共產(chǎn)黨做好準(zhǔn)備，作一名合格的大學(xué)生。為了能給父母減輕負(fù)擔(dān)，解決我的后顧之憂，遂向?qū)W校申請貧困助學(xué)金，希望各位老師能給予批準(zhǔn)。謝謝!

此致

敬禮!

申請人：_x

時間：20_年x月x日

高中申請助學(xué)金700字篇6

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

我是__縣__中學(xué)高二級學(xué)生。此刻因家庭出現(xiàn)困難特向政府申請貧困助學(xué)金。

我家在_縣_渠鄉(xiāng)_大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動潛力，媽媽在我很小的時候就離家出走;因此此刻這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺此刻的身體一年不如一年，根本無勞動潛力，全家就靠爺爺那點“五?！苯?jīng)費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學(xué)費，我的入學(xué)學(xué)費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫此刻的生活狀況，我明白單憑我的力量是不夠的，我要靠自我的行動來證明，也期望得到政府的幫忙。

在校期間，我會以“奉獻(xiàn)學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就理解，同時堅持自我的原則;在學(xué)生利益的面前，我堅持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級，用心參與院里的各項活動。

我是一名貧困生，我有我自我的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們的阻礙在我們心中，只有你克服了自我的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自我不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力!!

因此期望能夠得到政府的補助，緩解一點經(jīng)濟(jì)壓力。

此致

敬禮!

申請人：__

20__年__月__日

高中申請助學(xué)金700字篇7

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

我是_x一中高一16班的一名學(xué)生，家住_縣_鎮(zhèn)_村，因家庭困難特向政府申請貧困助學(xué)金。

我家現(xiàn)有7口人，爸爸，姐姐和我。我的媽媽因為疾病纏身，早在我三歲那年就亡故，家里僅靠爸爸一人勞動照顧我和姐姐們。很久以來爸爸為了照顧我和姐姐上學(xué)，不能出去打工，就靠種幾畝地維持生計，沒有一點經(jīng)濟(jì)來源，現(xiàn)在這個家仍舊靠年齡越來越大的的爸爸支撐，爸爸現(xiàn)在的身體一年不如一年，還有高血壓病，勞動能力遠(yuǎn)不如前些年，全家就靠種地賣糧那點錢維持基本生活，姐姐已經(jīng)輟學(xué)，可爸爸再苦再累也愿意供我上高中，來改變我的人生。高中的生活讓我的家庭更加困難，無力支付我的學(xué)費，我的入學(xué)學(xué)費都是爸爸跑遍了親戚之后湊齊的。

我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現(xiàn)在的生活狀況，我要靠自己的行動來證明，知識改變命運。我要努力學(xué)習(xí)知識，改變命運。所以希望得到政府的幫助，幫助我這個面臨輟學(xué)的孩子，能順利完成學(xué)業(yè)，成就我的大學(xué)夢想。

在校期間，我會以“勤學(xué)勤思，刻苦讀書”為座右銘，真正做到為刻苦，勤學(xué)，樂學(xué)，互助，做一個優(yōu)秀的高中生。生活中照顧好自己，服務(wù)于同學(xué)。以能者為師，尊敬師長，天天進(jìn)步。學(xué)習(xí)中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就接受，我堅持以學(xué)校和同學(xué)的利益為重，決不以公謀私，也不違反校規(guī)。在班級，積極參加各項有意義的比賽活動和知識競賽，爭做品學(xué)兼優(yōu)的好學(xué)生。時刻為校園建設(shè)盡心盡力,多為班級添光彩。貧困不是我的絆腳石,相反他是我學(xué)習(xí)的動力，更是促使我不斷進(jìn)步的內(nèi)驅(qū)力.我會加倍努力，加倍刻苦學(xué)習(xí)知識，豐富自己的閱歷，提升自己的文化修養(yǎng)，爭做時代文明的優(yōu)秀青年!

因此我希望得到政府的援助，緩解一點經(jīng)濟(jì)壓力，助我順利完成學(xué)業(yè)!

此致

敬禮!

申請人：_x

20_年_月_日

高中申請助學(xué)金700字篇8

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

我是_縣孟壩中學(xué)高二級學(xué)生，現(xiàn)在因家庭出現(xiàn)困難特向政府申請貧困助學(xué)金。

我家在x縣x渠鄉(xiāng)x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走;因此現(xiàn)在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現(xiàn)在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五?！苯?jīng)費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學(xué)費，我的入學(xué)學(xué)費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現(xiàn)在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助。

在校期間，我會以“奉獻(xiàn)學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學(xué)生利益的面前，我堅持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。

我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。 我會更努力!!

因此希望能夠得到政府的補助，緩解一點經(jīng)濟(jì)壓力。

此致

敬禮!

申請人：_x

20_年x月x日

高中申請助學(xué)金700字篇9

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是一名來自X縣的一個小山村的學(xué)生，現(xiàn)就讀于咱們_中學(xué)高三(1)班，綜合自身實際狀況，特向組織提出“優(yōu)秀學(xué)生貧困補助”的申請，肯請學(xué)校能夠核對并給予批準(zhǔn)。

我家有六口人：爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每一天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一向不怎樣好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一向靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學(xué)費也不低，現(xiàn)如今我也成為了一名高三學(xué)生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦勞作，但每年開支那么大，支撐這個家庭確實很困難?？粗改笧榱宋覄诶?，為了整個家操心，我卻無能為力，心里真不是滋味，也不明白該怎樣好，只有在心里默默的告訴自我必須要努力學(xué)習(xí)，不要辜負(fù)父母對自我的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著，我就只有自我把淚往心里流，期望自我能夠早日幫父母減輕一些負(fù)擔(dān)。

一向以來我就堅信“知識改變命運”我深知只要不斷的完善自我，增長知識，才能改變家庭狀況，所以在進(jìn)校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收獲”的信念，用心主動學(xué)習(xí)專業(yè)文化知識。成績優(yōu)秀，因為只有這樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實是我們的動力。

同時，我十分感謝我們學(xué)校和各位領(lǐng)導(dǎo)給予我們的幫忙，我會在以后的日子里，更加嚴(yán)格要求自我，學(xué)好科學(xué)文化知識，爭取早日服務(wù)社會，為國家奉獻(xiàn)一份力量。

我能獲得_助學(xué)金，就能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我此刻能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自我所能來回報所有幫忙過我的人，回報社會。

再次，真摯的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)!

申請人：_x

20_年_月_日

高中申請助學(xué)金700字篇10

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是一名來自x縣的一個小山村的學(xué)生，現(xiàn)就讀于咱們x中學(xué)高三(1)班，綜合自身實際情況，特向組織提出“優(yōu)秀學(xué)生貧困補助”的申請，肯請學(xué)?？梢院藢Σ⒔o予批準(zhǔn)。

我家有六口人：爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一直不怎么好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一直靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學(xué)費也不低，現(xiàn)如今我也成為了一名高三學(xué)生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦勞作，但每年開支那么大，支撐這個家庭確實很困難?？粗改笧榱宋覄诶?，為了整個家操心，我卻無能為力，心里真不是滋味，也不知道該怎么好，只有在心里默默的告訴自己一定要努力學(xué)習(xí)，不要辜負(fù)父母對自己的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著，我就只有自己把淚往心里流，希望自己可以早日幫父母減輕一些負(fù)擔(dān)。

一直以來我就堅信“知識改變命運”我深知只要不斷的完善自己，增長知識，才能改變家庭狀況，所以在進(jìn)校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收獲”的信念，積極主動學(xué)習(xí)專業(yè)文化知識。成績優(yōu)秀，因為只有這樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實是我們的動力。

同時，我非常感謝我們學(xué)校和各位領(lǐng)導(dǎo)給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴(yán)格要求自己，學(xué)好科學(xué)文化知識，爭取早日服務(wù)社會，為國家奉獻(xiàn)一份力量。

我能獲得x助學(xué)金，就能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。

再次，真摯的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)!

申請人：x

時間：20x年x月x日