在如今這個年代，我們都會用到申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編為大家收集的家庭困難申請低保申請書，歡迎大家分享。

家庭困難申請低保申請書1

市民政局：

我叫xxx，系xx鎮(zhèn)xx村xxx組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

為“四級”殘廢。。

妻子，xxx，xx年6月出生，身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī)，每個月的醫(yī)藥費(fèi)需要500元左右，每天只能勉強(qiáng)在家做一些輕微的家務(wù)活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

由于我們年紀(jì)大，不能夠外出干農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我無力承擔(dān)，現(xiàn)在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我特別的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

懇請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障為謝。

特此申請。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書2

尊敬的x鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志：

我叫x，男，漢族，出生于x年xx月xx日，這是身份證上的出生年月，與實(shí)際不符，實(shí)際年齡此刻是x歲，x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話：

我家此刻3口人：我、我老伴，和一個未結(jié)婚的兒子。

感謝黨和政府對我的照顧，我本人一向享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。

我老伴叫x，漢族，出生于x年xx月xx日，現(xiàn)年x歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，此刻發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，20xx年9月x市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

目前，我家有三間土房，有13。5畝地，這點(diǎn)地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。

以上狀況，完全屬實(shí)。期望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴x和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)必須能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!

此致

敬禮!

申請人：x

申請日期:x年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書3

花垣縣花垣鎮(zhèn)老正街居委會：

我叫陳遠(yuǎn)明，男，初中文化，現(xiàn)年50歲，家中人口6人，現(xiàn)住花垣縣花垣鎮(zhèn)解放街52號，由于家庭收入低，基本生活無以為繼，特申請城鎮(zhèn)最低生活救助?，F(xiàn)將我的具體情況介紹如下：

本人：因常年患病找不到穩(wěn)定工作，20__年患肺氣腫已切除石肺1/3出院后常年須用藥保養(yǎng)。

妻子：45歲，無業(yè)，20__年患子宮癌早期已切除，須常年用藥物保養(yǎng)。

兒子：陳倡輝，20歲，無工作，已早婚（現(xiàn)有半歲女兒）。女兒：陳靜，13歲，現(xiàn)在城北中學(xué)就讀初中三年級。兒媳：李，20歲，無工作。

孫女：陳希雅，半歲，三個月后患血管瘤，曾兩次者省人民醫(yī)院。

敬禮

申請人：陳__。

20__年3月8日。

家庭困難申請低保申請書4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我和我的丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，現(xiàn)寄宿在侄女的xx社區(qū)xx公寓，雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，家有一個女兒，女兒現(xiàn)在xx大學(xué)上大二。

我于x月身患xx癌，在xx醫(yī)院xx醫(yī)師主治下進(jìn)行了手術(shù)，花去了xx多元，后于x月去xx醫(yī)院化療，放療花去了x萬多，癌又復(fù)發(fā)，去xx醫(yī)就治，至今已花去了x萬左右，現(xiàn)在不但家里的積蓄都花光了，還債臺高筑，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，連平時控制病情的藥只好停了；丈夫現(xiàn)又接近五十歲，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，由于自身有病和年齡偏大，沒人要，工作尚無法一時找到，我生活又不能自理的情況下，只好回家來照顧我。

女兒現(xiàn)在xx上大二，每年x萬余元的學(xué)費(fèi)是通過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學(xué)費(fèi)，全都是向親戚借來的，鄰里親戚知道我們家的情況后，現(xiàn)在都不愿借錢給我們，我真不知道下一學(xué)期還有沒有有錢送他們上學(xué)。前一陣子，我找了一份幫小區(qū)掃地的xx元/月的工作，當(dāng)時非常高興，可當(dāng)聽說我有病之后，兩天后他們就把我辭掉了，我上有年邁的父母需要贍養(yǎng)，下有尚未成人的兒女要撫養(yǎng)，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。

幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信您會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書5

尊敬的民政辦領(lǐng)導(dǎo)：

本人xx，男，xx歲，是鄉(xiāng)村屯人，家中有四口人。妻子xx，生性忠厚，經(jīng)常手腳麻木，行動遲緩，干不了體力活，維持不了自己的基本生活，現(xiàn)在更是需要調(diào)養(yǎng)，需要照顧，可她還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔(dān)心她受不住。大兒子盧炳慶在讀初中。

二兒子盧炳玉4歲，是天生的地中海貧血，每月都要花上千元的費(fèi)用為其補(bǔ)血。本人要種田或者到外面打工賺錢養(yǎng)活一家四口，已經(jīng)顯得力不從心。為拉扯大兩個兒子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經(jīng)常要靠鄉(xiāng)親們的救濟(jì)渡日。

在此情況下，我代表我家特地向鄉(xiāng)民政辦申請為低保戶家庭！

此致

敬禮！

　申請人：xx

20xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書6

xx村（居）委：

我叫xx，性別（男、女），xx年xx月xx日出生，漢族，身份證號碼xx；妻子xx，女，xx年xx月xx日出生，漢族，身份證號碼xx，本家庭戶籍為xx市（縣）xx鎮(zhèn)（鄉(xiāng)），現(xiàn)常住xx市xx鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）xx村（居）xx組?，F(xiàn)因xx（導(dǎo)致生活困難原因）。目前家庭月（年）收入僅xx元，致使家庭異常困難，月（年）收入還不能維持基本生活，生活十分拮據(jù)。

為此，需申請（城市）農(nóng)村最低生活保障待遇，以解決目前基本生活遇到的困，望批準(zhǔn)?。?/p>

此致

敬禮!

申請人：xx

xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書7

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你好！

我叫xxx，是貴州省城南村城關(guān)鎮(zhèn)大坡組的農(nóng)民，家中有四口人，現(xiàn)在居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養(yǎng)兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，xxx，xx年生，由于原來家境貧寒，小學(xué)只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。

妻子，xxx，xx年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源。

大女兒，xxx，20xx年出生，現(xiàn)就讀于安順學(xué)院，依靠助學(xué)貸款與學(xué)校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費(fèi)用。

小女兒，xxx，20xx年生，就讀于黔西二中，無工作無收入，從小體弱多病。

由于我和我妻子年紀(jì)大了，干不動農(nóng)活，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。我相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手。

申請人：

20xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書8

xx省xx市xx鎮(zhèn)村委：

您好！

我叫xx，是xx村的農(nóng)民，家中有三口人，現(xiàn)在居住在自家的老房子里，房屋是xx年自己動手建的，住房面積為48.3平方米。家庭收入只有300—500元，孩子正在上高中，家里嚴(yán)重透支，現(xiàn)在生活舉步維艱。妻子也的經(jīng)?？床〕运帲胰说纳罘浅＠щy，特申請低保。我的家庭情況是：我本人，姓名xx，xx年生，由于xx年自家建房發(fā)生意外導(dǎo)致xx腳殘疾，現(xiàn)在幸得xx公司領(lǐng)導(dǎo)幫助，現(xiàn)為xx公司的門衛(wèi)，每月收入300元。

妻子，姓名xx，xx年生，由于xx年車禍導(dǎo)致xx手殘疾，肇事司機(jī)逃逸為救治妻子花盡多年積蓄并欠下大筆債務(wù)，現(xiàn)妻子精神和身體方面有缺陷，不能參加工作，沒有任何收入。女兒，姓名xx，xx年生，就讀于xx學(xué)校，品學(xué)兼優(yōu)。由于我妻子不能從事工作本人又是殘疾之身，由于家庭出入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我相信領(lǐng)導(dǎo)會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書9

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

我和我的丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，現(xiàn)寄宿在侄女的xx社區(qū)xx公寓，20xx年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，家有一個女兒，女兒現(xiàn)在xx大學(xué)上大二。

我于20xx年xx月身患乳腺癌，在縣醫(yī)院xx醫(yī)師主治下進(jìn)行了手術(shù)，花去了8000多元。后于20xx年xx月去xx醫(yī)院化療，放療花去了3萬多，20xx年癌又復(fù)發(fā)，去xx醫(yī)院就治，至今已花去了2萬五左右。現(xiàn)在不但家里的積蓄都花光了，還債臺高筑，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，連平時控制病情的藥只好停了。丈夫現(xiàn)又接近五十歲，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，由于自身有病和年齡偏大，沒人要，工作尚無法一時找到，我生活又不能自理的情況下，只好回家來照顧我。

女兒現(xiàn)在成都上大二，每年一萬余元的學(xué)費(fèi)是通過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學(xué)費(fèi)，全都是向親戚借來的，鄰里親戚知道我們家的情況后，現(xiàn)在都不愿借錢給我們，我真不知道下一學(xué)期還有沒有有錢送他們上學(xué)。前一陣子，我找了一份幫小區(qū)掃地的300元/月的工作，當(dāng)時非常高興，可當(dāng)聽說我有病之后，兩天后他們就把我辭掉了。

我上有年邁的父母需要贍養(yǎng)，下有尚未成人的兒女要撫養(yǎng)，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書10

尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，系xx鎮(zhèn)xx村xxx組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

我本人，xx年7月生，于xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個月的醫(yī)藥費(fèi)需要600元左右，不能從事生產(chǎn)勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經(jīng)貴陽醫(yī)學(xué)院鑒定為“四級”殘廢。

妻子，xxx，xx年6月出生，身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī)，每個月的醫(yī)藥費(fèi)需要500元左右，每天只能勉強(qiáng)在家做一些輕微的家務(wù)活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

由于我們年紀(jì)大，不能夠外出干農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我無力承擔(dān)，現(xiàn)在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

懇請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障為謝。

特此申請

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書11

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你好!

我叫劉xx，是貴州省城南村城關(guān)鎮(zhèn)x組的農(nóng)民，家中有四口人，現(xiàn)在居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養(yǎng)兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。

我的家庭情況是：

我本人，劉xx，19x年生，由于原來家境貧寒，小學(xué)只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病，一直沒有固定工作，也沒有固定的收入。

妻子，周xx，19x年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源。

大女兒，劉xx，19x年出生，現(xiàn)就讀于安順學(xué)院，依靠助學(xué)貸款與學(xué)校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費(fèi)用。

小女兒，劉xx，19x年生，就讀于黔西二中，無工作無收入，從小體弱多病

由于我和我妻子年紀(jì)大了，干不動農(nóng)活，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。我相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手。

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書12

xx：

您好！

我叫xxx，女，現(xiàn)年90歲，一個孤苦伶仃，孤寡老人。我感嘆人生的不公，命運(yùn)的悲苦。在我風(fēng)華正茂時，先后丈夫去世，3歲的兒子夭折。接連的遭遇，無情的打擊，使我失去了生活的勇氣。稀里糊涂的混光陰，也無心去改嫁，孤苦守寡至今。

在我能勞動之時，艱難的度日，挨過一個個春夏，送走了一個個秋冬。僅有一間破屋，年久失修，早已蕩然無存，自然不必談“家”，更無須講“一貧如洗”。

傳統(tǒng)的仁義道德的熏陶，沒有拋棄我。我相信有關(guān)。

領(lǐng)導(dǎo)。

及經(jīng)辦人定能發(fā)點(diǎn)慈悲之心，帶著一點(diǎn)憐憫之意，理解一個無兒無女無依無靠的孤寡老人的請求。批準(zhǔn)我“享受低保待遇”。涕淚感激。特此申請。

此致

敬禮！

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

家庭困難申請低保申請書13

市民政局：

我叫XX是哪里哪里的村民，今年41歲，全家人口6人，其中，勞力2人，讀書2人，年老有病失勞力2人，是一個人多地少，勞動力少的困難家庭。

我家的主要困難原因是，一是，人多耕地少。農(nóng)民沒有土地就難賴以生存，少有土地生活必然困難。這個一個千真萬確的真理，我本人深有體會。去年我家承包上世紀(jì)八十年代分得的2畝職責(zé)田，人均耕地為0。33畝，眾所周知，農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)差、投入大、產(chǎn)出少、收效微。去年我水稻折款純收入3600元，出售家禽家畜1200元，除此外，別無收入，年人均收入沒有到達(dá)農(nóng)村居民低保標(biāo)準(zhǔn)，生活甚是困難。

二是，供養(yǎng)任務(wù)重。我上要供養(yǎng)護(hù)理80高齡多病的雙親，父母雙方早已疾病纏身，癱瘓在床，生活不能自理，要專人打理才能生活，為此我早已心力絞率，無法外出打工掙錢幫家用，下要供養(yǎng)呵護(hù)一雙兒女讀書成長，平均每個勞力供養(yǎng)兩個無勞動者，擔(dān)子重，壓力大，脫貧難，家庭生活和重?fù)?dān)幾乎壓彎了我的腰，不堪重負(fù)。綜上所述，我家是一個耕地少、勞力少，的困難家庭，在這困難的時刻，特向市民局申請享受農(nóng)村居民最低生活保障待遇，以度難關(guān)，懇請貴局批準(zhǔn)特盼特此說明。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

家庭困難申請低保申請書14

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

我和我的丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，現(xiàn)寄宿在侄女的xx社區(qū)xx公寓，20xx年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，家有一個女兒，女兒現(xiàn)在xx大學(xué)上大二。

我于20xx年xx月身患乳腺癌，在縣醫(yī)院xx醫(yī)師主治下進(jìn)行了手術(shù)，花去了8000多元。后于20xx年xx月去xx醫(yī)院化療，放療花去了3萬多，20xx年癌又復(fù)發(fā)，去xx醫(yī)院就治，至今已花去了2萬五左右?，F(xiàn)在不但家里的積蓄都花光了，還債臺高筑，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，連平時控制病情的藥只好停了。丈夫現(xiàn)又接近五十歲，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，由于自身有病和年齡偏大，沒人要，工作尚無法一時找到，我生活又不能自理的情況下，只好回家來照顧我。

女兒現(xiàn)在成都上大二，每年一萬余元的學(xué)費(fèi)是通過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學(xué)費(fèi)，全都是向親戚借來的，鄰里親戚知道我們家的情況后，現(xiàn)在都不愿借錢給我們，我真不知道下一學(xué)期還有沒有有錢送他們上學(xué)。前一陣子，我找了一份幫小區(qū)掃地的300元/月的工作，當(dāng)時非常高興，可當(dāng)聽說我有病之后，兩天后他們就把我辭掉了。

的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨

相信偉大的政府會給我們解決實(shí)際困難解決我們的生活危機(jī)向我們伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

家庭困難申請低保申請書15

尊敬的民政局各位領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫xx，無業(yè)。我于xx年患了嚴(yán)重的腎臟疾病，在xx縣第一人民醫(yī)院手術(shù)后切除了一個腎臟，先后在南昌、上海等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)30多萬元。自20xx年以來一直在人民醫(yī)院做血透，患病八多年來花光了家里所有的積蓄并欠下巨額債務(wù)。我無生活來源，一家三口，僅靠最低生活保障金維持，特別是我還患病來，需要天天用藥。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債二十多萬元。

近段以來，真不知該怎么辦，我無力承擔(dān)償還巨大的債務(wù)和未來的醫(yī)療費(fèi)用。在十分困難的情況下，在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求人民政府的資助，我不勝受恩感激。

此致

敬禮！

申請人：xx

xx年xx月xx日