多灶性運(yùn)動神經(jīng)病的治療
多灶性運(yùn)動神經(jīng)病的治療
多灶性運(yùn)動神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy，MMN)是近年來被認(rèn)識的一種少見的脫髓鞘性周圍神經(jīng)疾病。應(yīng)該怎樣治療呢?下面就讓學(xué)習(xí)啦小編來為大家介紹一下吧，希望大家喜歡。
多灶性運(yùn)動神經(jīng)病
多灶性運(yùn)動神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy，MMN)是近年來被認(rèn)識的一種少見的脫髓鞘性周圍神經(jīng)疾病。1985～1986年，Parry等和Roth等人幾乎同時報道了4例純運(yùn)動性神經(jīng)病，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性非對稱性肢體無力，以遠(yuǎn)端受累為主，電生理特征是在運(yùn)動神經(jīng)上存在持續(xù)性多灶性傳導(dǎo)阻滯(conduction block，CB)，而感覺神經(jīng)沒有或只有很輕的受累。1988年，Pestronk等首次報道此病患者血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂GMl抗體水平升高，并對免疫治療有反應(yīng)。自此以后，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病不同于慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)和運(yùn)動神經(jīng)元病，而是一種單獨(dú)的疾病，稱之為多灶性運(yùn)動神經(jīng)病。早在1982年，Lewis等就報道了5例臨床和電生理特征與此相類似的運(yùn)動感覺性神經(jīng)病，2例經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療后癥狀改善，目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這些病例為CIDP的變異型，它與MMN的不同點(diǎn)是前者有感覺神經(jīng)受累，且對皮質(zhì)類固醇治療有效。到目前為止，全世界報道的MMN已超過300例。
多灶性運(yùn)動神經(jīng)病診斷
當(dāng)患者表現(xiàn)為以周圍神經(jīng)分布的慢性進(jìn)行性肌無力、肌萎縮，癥狀左右不對稱，以肢體遠(yuǎn)端受累為主，沒有或有很輕的感覺癥狀時，應(yīng)想到MMN的可能，確診必須做神經(jīng)電生理檢查，本病的特征性發(fā)現(xiàn)是1根或多根運(yùn)動神經(jīng)局灶性傳導(dǎo)阻滯而相應(yīng)神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)檢查正常，其他異常如遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長，傳導(dǎo)速度的輕度減低，不正常的時間離散等在運(yùn)動神經(jīng)上也常見到，對診斷有一定的價值。血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GMl抗體的升高對診斷有幫助。
多灶性運(yùn)動神經(jīng)病鑒別診斷
(一)CIDP
雖然MMN常與CIDP相關(guān)，但二者在許多點(diǎn)上可以區(qū)別。從臨床上講，CIDP的肌無力常為對稱性且影響肢體的近端，而MMN無力的典型表現(xiàn)是遠(yuǎn)端性且非對稱性。CIDP常見感覺運(yùn)動同時受累，而MMN以運(yùn)動癥狀為主，無感覺癥狀或有很輕的感覺受累。但是，CIDP有時也會表現(xiàn)為純運(yùn)動性或(和)非對稱性。從病程上來講，CIDP常有緩解復(fù)發(fā)，而MMN呈進(jìn)行性發(fā)展，不經(jīng)治療很少出現(xiàn)緩解。從電生理上講，CIDP的特征是廣泛的運(yùn)動和感覺傳導(dǎo)速度的減慢，伴遠(yuǎn)端潛伏期的延長，反映了彌漫性而非局灶性脫髓鞘過程。同樣，脫髓鞘伴洋蔥球樣形成、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤經(jīng)常出現(xiàn)在CIDP患者的腓腸神經(jīng)活檢中，而MMN的神經(jīng)活檢中?？床坏健IDP的腦脊液蛋白常升高，而多數(shù)MMN的腦脊液蛋白正常，雖然血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體最早是在MMN中發(fā)現(xiàn)，但在CIDP中偶爾也可見到。CIDP和MMN另一個重要的區(qū)別點(diǎn)是對治療的反應(yīng)不同，類固醇激素和血漿置換對一部分CIDP患者有效，而對MMN不僅無效，有時還會加重病情。
(二)運(yùn)動神經(jīng)元病
當(dāng)MMN在臨床上表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、束顫并有腱反射存在時，常被誤診為運(yùn)動神經(jīng)元病(特別是脊肌萎縮癥)。其實(shí)，二者有本質(zhì)的區(qū)別。運(yùn)動神經(jīng)元病是上、下運(yùn)動神經(jīng)元的慢性變性疾病，而MMN主要是運(yùn)動神經(jīng)的局灶性脫髓鞘改變，因此MMN一般不會出現(xiàn)腦神經(jīng)和上運(yùn)動神經(jīng)元受累的表現(xiàn)。運(yùn)動神經(jīng)元病多數(shù)病情發(fā)展較MMN快。運(yùn)動神經(jīng)元病時肌無力是按脊髓的節(jié)段分布的，而在MMN的早期，肌無力嚴(yán)格按周圍神經(jīng)分布。例如，在正中神經(jīng)支配的大魚際肌(C8～T1)可有很明顯的無力，而在同一脊髓節(jié)段尺神經(jīng)支配的肌肉可以完全正常。運(yùn)動神經(jīng)元病肌電圖檢查時，即使在臨床上未受累的肌肉也有廣泛的失神經(jīng)電位，而MMN的異常電位通常局限于有CB的神經(jīng)支配的肌肉。與MMN相比，運(yùn)動神經(jīng)元病偶爾也可發(fā)現(xiàn)抗GMl抗體的升高，特別是在脊肌萎縮癥時，應(yīng)用免疫治療后，一些患者的癥狀也可改善。因此，當(dāng)運(yùn)動神經(jīng)元病患者發(fā)現(xiàn)高滴度抗GMl抗體且以下運(yùn)動神經(jīng)元受累為著時，可給予IVIg或免疫抑制劑試驗(yàn)性治療。
多灶性運(yùn)動神經(jīng)病的治療
MMN是由免疫介導(dǎo)的這一假說促使了對此類患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性免疫治療。已報道對60多例MMN患者進(jìn)行的單獨(dú)的皮質(zhì)類固醇激素或合并血漿置換、免疫抑制劑的治療，結(jié)果只有很少的患者(1l%)有效，相當(dāng)一部分出現(xiàn)癥狀的惡化。同樣，血漿置換對絕大多數(shù)患者無效，個別患者應(yīng)用血漿置換后也出現(xiàn)臨床癥狀的加重和電生理指標(biāo)的惡化。在免疫抑制劑中，只有環(huán)磷酰胺(CTX)在先給予靜脈內(nèi)大劑量后繼續(xù)口服治療時才有比較持續(xù)的療效，單獨(dú)口服CTX效果差。此種治療在大劑量應(yīng)用時有一定的副作用，因此不適合輕病人和年輕患者，而且，CTX治療后的癥狀改善一般要經(jīng)過2～5個月的時間。其他藥物如硫唑嘌呤，因報道病例很少，很難得出對MMN有效的結(jié)論。
1992年，Kaji等首次應(yīng)用靜脈內(nèi)大劑量免疫球蛋白治療(IVIg)2例MMN患者，臨床癥狀得到改善。之后，許多學(xué)者就此治療進(jìn)行了廣泛的研究，發(fā)現(xiàn)80%以上的MMN患者對大劑量IVIg治療有效。4組共46例MMN患者隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的交叉研究都證實(shí)了免疫球蛋白治療對于改善臨床癥狀和體征、減輕部分神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯有確實(shí)療效。IVIg用法為0.4g/(kg·d)，連續(xù)5天為一療程，治療1周內(nèi)就可出現(xiàn)癥狀的改善，但作用只能持續(xù)幾周，因此需要周期性IVIg以維持療效。在新近受累的肢體癥狀改善比較明顯，而對時間長的病變作用不大?？墒?，IVIg的費(fèi)用較高限制了它的使用，而且它并不能影響疾病的最終進(jìn)程。Meucci等研究發(fā)現(xiàn)同時口服小劑量環(huán)磷酰胺可以進(jìn)行性延長IVIg的使用周期。
IVIg的作用機(jī)制不清，目前認(rèn)為IVIg從多個水平上影響免疫系統(tǒng)，從而支持了MMN是由免疫介導(dǎo)的假說。MMN患者，應(yīng)用IVIg后臨床的改善并不伴隨著抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的持續(xù)降低，使此治療影響抗體的假說不能成立。在體外，用于治療的高濃度免疫球蛋白制劑能夠降低抗體的反應(yīng)性，因而推斷IVIg的作用機(jī)制可能是干擾抗體的結(jié)合能力或接近抗原的能力，但在MMN患者體內(nèi)IVIg作用的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚。
近年來，有報道干擾素-βla(IFN-β1a)對少數(shù)MMN患者有效，Van den Berg Vos等在9例對IVIG有療效的患者中應(yīng)用IFN-βla，6例無效，其中4例因停用IVIG癥狀惡化，3例有效，且其癥狀改善較IVIG治療明顯。這一結(jié)果提示IFN-βla可能會成為MMN患者的有用選擇，特別是對IVIG治療無效的患者，肯定的結(jié)論尚需進(jìn)一步的對照研究。