2017年大病醫(yī)保報銷新政策

　　截至目前，31個省份均已開展試點相關(guān)工作，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

　　那么，相比之前，這次 大病保險 新政將給我們帶來哪些實際的變化呢?

　　解讀一 大病界定：從看病情到按費用

　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為 大病 的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出， 這個病就是大病 。

　　這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費用的高低程度來界定 大病 的標(biāo)準(zhǔn)，相對以病情定義 大病 ，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。

　　解讀二 保障對象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

　　按照規(guī)定，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

　　大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤?或額度)。

　　解讀三 報銷比例：最多提高20%

　　由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。 南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

　　江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。

　　解讀四 保險資金：從國家到多元

　　目前，我國大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右，而到年底前大病保險將實現(xiàn)全覆蓋，也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群?？墒清X從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險。

　　為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務(wù)，意見明確，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。

　　解讀五 保障方式：多種制度打起 組合拳

　　當(dāng)然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動。

　　對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。華南師范大學(xué)社會保障研究所所長馬斌認(rèn)為，這種 組合拳 ，將更有效地構(gòu)建起一個全方位的，厚實的醫(yī)療保障網(wǎng)。

　　4月26日，市社保局表示，東莞此次調(diào)整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性，是對國家新政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

　　日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 )，在大病醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫(yī)?？赏ㄟ^招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。

　　大病醫(yī)保無需另外繳費

　　東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數(shù)超過605萬人。至2015年12月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。

　　按照東莞現(xiàn)行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。

　　市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行，充分發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。

　　按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

　　此前，媒體報道稱，東莞市醫(yī)療保險基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應(yīng)南方日報稱，2015年東莞社會基本醫(yī)療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當(dāng)年收支結(jié)余6.28億元。至2015年底累計結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn)，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。

　　合同期限原則上為3年

　　那么，為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保呢?

　　市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2015年8月2日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內(nèi)全面實施大病保險，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，明確 原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法 。

　　市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結(jié)束，東莞市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標(biāo)引入商業(yè)保險機構(gòu)。東莞調(diào)整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性，是對國家政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

　　按照意見稿，購買大病保險服務(wù)費用不超過大病保險資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議。購買大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金。

　　意見稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評估機制，對商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務(wù)費用的清算及商業(yè)保險機構(gòu)的退出機制掛鉤。

　　根據(jù)參保人參保期限的不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等：

　　參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;

　　滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;

　　滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;

　　滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;

　　滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。

　　附：大病醫(yī)保新政策變化

　　對比往年，2016年大病醫(yī)保新政策有哪些變化呢?其變化主要體現(xiàn)在以下幾方面：

　　1. 降低起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)由2萬元降低到1.8萬元。

　　2. 提高報銷比例：其中參加一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例由60% 提高到65%;參加二檔繳費的成年居民支付比例由50% 提高到55%。

　　3. 超限補貼提高：職工醫(yī)保參保人按90%報銷;居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。

　　4. 大額補貼提高：職工醫(yī)保參保人按75%報銷;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷。

　　5. 兒童免費接種疫苗：滿4周歲兒童免費接種第二劑次

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