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肺血栓栓塞癥的名詞解釋_病理生理_鑒別診斷_治療措施

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  肺血栓栓塞癥的名詞解釋

  肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng),包括肺血栓栓塞癥(PTE),脂肪栓塞綜合征,羊水栓塞,空氣栓塞等。

  肺血栓栓塞癥的病理生理

  1,引起PTE的血栓可以來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔,其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈,特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%~90%)。盆腔靜脈叢亦是血栓的重要來(lái)源。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療,使來(lái)源于上腔靜脈徑路的血栓較以前增多。右心腔來(lái)源的血栓所占比例較小。

  2,肺動(dòng)脈的血栓栓塞既可以是單一部位的,也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見(jiàn)。一般認(rèn)為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成,參與發(fā)病過(guò)程。栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度后,通過(guò)機(jī)械阻塞作用,加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮,導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓;右心室后負(fù)荷增高,右心室壁張力增高,至一定程度引起急性肺源性心臟病,右心室擴(kuò)大,可出現(xiàn)右心功能不全,回心血量減少,靜脈系統(tǒng)淤血;右心擴(kuò)大致室間隔左移,使左心室功能受損,導(dǎo)致心排出量下降,進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克;主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右心房壓升高,使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降,心肌血流減少,特別是心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài),加之PTE時(shí)心肌耗氧增加,可致心肌缺血,誘發(fā)心絞痛。

  3,栓塞部位的肺血流減少,肺泡無(wú)效腔量增大;肺內(nèi)血流重新分布,通氣/血流比例失調(diào);右心房壓升高可引起功能性閉合的卵圓孔開(kāi)放,產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流;神經(jīng)體液因素可引起支氣管痙攣;毛細(xì)血管通透性增高,間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血;栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少,肺泡萎陷,呼吸面積減小;肺順應(yīng)性下降,肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張;如累及胸膜,則可出現(xiàn)胸腔積液。以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全,出現(xiàn)低氧血癥,代償性過(guò)度通氣(低碳酸血癥)或相對(duì)性低肺泡通氣。

  4,由于肺組織接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供,故PTE 時(shí)很少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重,影響到肺組織的多重氧供,才有可能導(dǎo)致肺梗死。

  5,PTE 所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合作用。栓子的大小和數(shù)量、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間、是否同時(shí)存在其他心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢,對(duì)發(fā)病過(guò)程和預(yù)后有重要影響。

  若急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解,或反復(fù)發(fā)生PTE,則可能形成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH),繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病,右心代償性肥厚和右心衰竭。

  肺血栓栓塞癥的鑒別診斷

  由于PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,易與其他疾病相混淆,以至臨床上漏診與誤診率極高。做好PTE的鑒別診斷,對(duì)及時(shí)檢出、診斷PTE有重要意義。

  (一)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

  一部分PTE患者因血流動(dòng)力學(xué)變化,可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌缺氧,表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛,心電圖有心肌缺血樣改變,易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn),冠脈造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù),心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需注意,PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。

  (二)肺炎

  當(dāng)PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛,出現(xiàn)肺不張、肺部陰影,尤其同時(shí)合并發(fā)熱時(shí),易被誤診為肺炎。肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn),如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等,抗菌治療可獲療效。

  (三)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

  CTEPH通常肺動(dòng)脈壓力高,出現(xiàn)右心肥厚和右心衰竭,需與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相鑒別。CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù),放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損,而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無(wú)肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征,放射性核素肺灌注掃描正?;虺势毡榉派湫韵∈琛TEPH亦需與其他類(lèi)型肺動(dòng)脈高壓相鑒別。

  (四)主動(dòng)脈夾層

  PTE可表現(xiàn)胸痛,部分患者可出現(xiàn)休克,需與主動(dòng)脈夾層相鑒別,后者多有高血壓,疼痛較劇烈,胸片常顯示縱隔增寬,心血管超聲和胸部CT造影檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象。

  (五)其他原因所致的胸腔積液

  PTE患者可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛,合并胸腔積液,需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。其他疾病有其各自臨床特點(diǎn),胸腔積液檢查常有助于作出鑒別。

  (六)其他原因所致的暈厥

  PTE有暈厥時(shí),需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。

  (七)其他原因所致的休克

  PTE所致的休克屬心外梗阻性休克,表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓低而靜脈壓升高,需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。

  肺血栓栓塞癥的治療措施

  一、急救措施

  l. 一般處理:宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù),臥床1-2 周,劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

  2. 糾正急性右心衰竭(多巴胺等)

  3. 防治休克。

  4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣,必要時(shí)氣管插管人工通氣。

  二、溶栓治療

  1、溶栓指征:溶栓時(shí)間窗一般規(guī)定為14天以?xún)?nèi),但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程,這一時(shí)間窗的規(guī)定并不是絕對(duì)的。目前公認(rèn)的溶栓治療適應(yīng)癥為大塊肺血栓栓塞癥,其特征為右心功能不全,伴低血壓或心源性休克。對(duì)此類(lèi)患者如無(wú)治療禁忌癥,應(yīng)積極、迅速給予溶栓治療。

  2、絕對(duì)禁忌癥:活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

  3、相對(duì)禁忌:2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺;2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中;10天內(nèi)的胃腸道出血;15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);難以控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg);近期曾行心肺復(fù)蘇;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;嚴(yán)重的肝、腎功能不全;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。

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