尿毒癥的名詞解釋_診斷鑒別_疾病治療
尿毒癥的名詞解釋
慢性腎衰竭是指各種腎臟病導致腎臟功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥。尿毒癥不是一個獨立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。
尿毒癥的診斷鑒別
診斷
尿毒癥不是一個獨立的病，而是一組臨床綜合征。慢性腎衰的終末階段，腎臟的三大功能喪失，出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂，從而形成尿毒癥。尿毒癥的診斷并非只看血肌酐的水平，還要綜合上述各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。
在慢性腎功能不全的早期，臨床上僅有原發(fā)疾病的癥狀，只在檢查中可見到肌酐清除率下降。這些尿毒癥代償期的患者常在應激情況下，腎功能突然惡化，并出現(xiàn)尿毒癥癥狀(即前文所述各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn))，臨床上稱為可逆性尿毒癥，但一俟應激因素去除，腎功能?？苫謴偷酱鷥斊凇Ｈ舨∏榘l(fā)展到“健存”腎單位不能適應機體最低要求時，即使沒有應激因素，尿毒癥狀也會逐漸表現(xiàn)出來。上述尿毒癥各個系統(tǒng)的損害不一定全都會表現(xiàn)出來，在不同的患者，其尿毒癥癥狀可能不盡相同，各系統(tǒng)癥狀發(fā)生的時間先后也不盡相同。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查 尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多數(shù)僅有40～60g/L，為正細胞正色素性貧血，當患者合并慢性失血、營養(yǎng)不良時，也可表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。白細胞改變較少，酸中毒和感染時可使白細胞數(shù)增高。血小板數(shù)偏低或正常，但功能降低，紅細胞沉降率因貧血和低蛋白血癥常加快。
2.尿常規(guī)檢查 尿毒癥病人的尿改變，隨原發(fā)病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數(shù)晨尿在450mOsm/kg以下，比重較低，多在1.018以下，嚴重時固定在1.010～1.012之間。作濃縮稀釋試驗時，夜尿量大于日尿量，各次尿比重均不超過1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008。②尿量減少，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下時，則可無尿。③尿蛋白為+～+++，晚期因腎小球絕大部分已毀壞，尿蛋白反而減少。④尿沉渣檢查可有為數(shù)不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型，如能發(fā)現(xiàn)粗而短、均質(zhì)性、邊緣有裂口的蠟樣管型，對診斷有意義。
3.腎功能檢查 在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高;在氮質(zhì)血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒;在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血肌酐會明顯升高，并伴有代謝性酸中毒。
4.血生化檢查 血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的減少常較明顯，多低于30g/L。血鈣偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病情而定。
5.其他檢查
(1)X線檢查：尿毒癥病人可作腹部X線平片檢查，目的是觀察腎臟的大小和形態(tài)，有無泌尿系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石。腹部側(cè)位片可顯示有無動脈粥樣硬化。嚴重腎功能不全時，因腎臟排泄造影劑的功能差，注射造影劑后多不顯影，故一般不宜作造影檢查。
(2)放射性核素腎圖、腎掃描檢查，對了解兩側(cè)腎臟的大小、血流量、分泌和排泄功能，均有幫助。
(3)腎超聲、CT，對確定腎的位置、大小、厚度以及腎盂有無積液、結(jié)石、腫瘤有幫助。通常情況下，尿毒癥患者雙腎萎縮，皮質(zhì)變薄。但糖尿病、狼瘡、血管炎等繼發(fā)性病因?qū)е碌哪蚨景Y患者雙腎可以無明顯縮小，但B超下皮質(zhì)回聲增強。
腎臟超聲檢查，具有經(jīng)濟、方便、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)點，能判斷腎臟的大小、皮質(zhì)回聲等，臨床上得到廣泛應用。
尿毒癥的疾病治療
慢性腎功能不全進展至尿毒癥期時需要腎臟替代治療。
經(jīng)常會有些患者，已經(jīng)進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫(yī)中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上，如果這時一直拖延而不采取替代治療，那么毒素存留體內(nèi)，對身體其它的臟器也會帶來不可逆的損害，如心臟、消化系統(tǒng)、骨骼、血液系統(tǒng)等。而尿毒癥是藥物治療不可能治愈的疾病，不存在所謂的能治愈尿毒癥的“靈丹妙藥”。因此尿毒癥患者應該毫不猶豫地及時采取腎臟替代治療，即透析治療。
對于病情相對穩(wěn)定的尿毒癥患者
此類患者病情相對穩(wěn)定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫(yī)護人員進行透析前相關(guān)內(nèi)容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結(jié)合自身條件、家庭環(huán)境、工作情況、經(jīng)濟狀況等選擇適合的透析方式(血液透析或腹膜透析);擬行血液透析的患者，需提前1～3個月行造瘺手術(shù)，聯(lián)系好長期透析治療的血透中心等。而準備腹膜透析的患者，需提前2～4周做好腹膜透析管的置入術(shù)。
尿毒癥急癥
常見的尿毒癥急癥包括：
高鉀血癥 尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現(xiàn)高鉀血癥;尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/l)可能導致心跳驟停，危及生命，需及時搶救：①鈣劑對抗高鉀對心肌的毒性，常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml 加入等量高滲葡萄糖，緩慢靜推，時間不少于5分鐘。如注射5分鐘后心律失常無改善或雖有效但很快又再發(fā)，可再次注射;②乳酸鈉或碳酸氫鈉可促進鉀離子進入細胞內(nèi)，拮抗鉀對心臟的抑制，增加尿鉀排出;③葡萄糖和胰島素聯(lián)合應用(4g葡萄糖:1U胰島素)可促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;④口服或注射排鉀利尿劑(呋塞米、托拉塞米等)促進腎臟排鉀;⑤口服陽離子交換樹脂，促進鉀從腸道排泄;⑥高鉀非常嚴重(>6.5mmol/l)，而上述處理效果不佳時可行血液透析治療降低血鉀。心衰肺水腫 尿毒癥患者腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能減退甚至喪失，尿量減少，容易形成容量負荷過重，嚴重時發(fā)生心衰、肺水腫，危及生命。其預防及治療措施包括：①控制水的攝入，使入水量少于出水量，必要時予利尿劑;②血液透析超濾脫水治療;③強心、擴管等治療。代謝性酸中毒 血pH<7.2，二氧化碳結(jié)合力<13mmol/l，有代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)(食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等)。處理措施：①靜脈補充碳酸氫鈉：5%碳酸氫鈉溶液靜滴;②血液透析糾正酸堿平衡紊亂。毒素水平高，血肌酐≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥癥狀明顯時，需要急診血液透析清除毒素;出現(xiàn)心包炎、消化道出血等嚴重并發(fā)癥時。以上情況需要緊急透析治療時，需要經(jīng)中心靜脈插管建立血流通路，初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，因此首次透析時間較短，一般在2個小時左右。
血液透析與腹膜透析
血液透析：將患者的血液經(jīng)血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質(zhì)交換，再把經(jīng)過凈化的血液回輸至體內(nèi)，以達到排出廢物、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。
血液透析由于需借助血透機，須每周到醫(yī)院2次至3次，每次大約4個小時，其優(yōu)點在于每次血透后體內(nèi)積存的廢物較少，每周都有固定的時間回到醫(yī)院進行治療，如有病情變化，可得到及時的處理，透析過程中有專業(yè)醫(yī)療人員操作，無需自己動手。
缺點也很明顯：每次需要扎針;貧血比較嚴重;透析前后血壓會受影響，對心血管疾病和糖尿病病人較不利;需要嚴格控制飲食;透析前較易產(chǎn)生不適 ;無法任意更改透析時間;感染乙型肝炎和丙型肝炎的風險大大增加。
腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側(cè)是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側(cè)是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后(夜間可保留8-10小時)，把這些含有廢物的腹透液從腹腔里放出來，再灌進去新的腹透液。這樣每天更換3-4次，就可不斷地排出體內(nèi)的毒素和多余水份了。患者及其家屬經(jīng)過教育、培訓，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中進行腹膜透析。若借助全自動腹膜透析機，每日夜晚在睡眠中執(zhí)行透析即可，白天的時間可以正常的工作、學習。
腹膜透析的優(yōu)點:
⑴保護殘余腎功能比血透好：腹透是最接近生理狀態(tài)的治療方案，腹透過程中沒有血流動力學、體液容量和生化的驟變，從而減少因內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析并發(fā)癥，如心血管病變、高血壓、低血壓、心律失常等。治療過程中不會造成腎臟缺血，有利于保護殘余腎功能。
?、七m用范圍廣：腹膜透析心血管的穩(wěn)定性好，是伴有嚴重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病以及老年患者首選的透析方式;腹透的飲食限制較少，患者營養(yǎng)狀態(tài)較好，對兒童的生長發(fā)育影響少，且免除血透穿刺的痛苦;腹透不需要動靜脈瘺，避免了糖尿病患者因周圍血管病變而導致的動靜脈瘺閉塞。
⑶透析效率高：對中分子毒素物質(zhì)、β2微球蛋白及磷的清除較好。故腹透能改善尿毒癥的癥狀、對貧血、神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血透。
?、劝l(fā)生乙型和丙型病毒性肝炎感染的機會少。
?、砷L期透析發(fā)生透析骨病的程度亦優(yōu)于血透。
⑹可在家中進行透析，不用去醫(yī)院，不影響工作、學習和旅游，治療費用較低，生活質(zhì)量高。
腹膜透析的缺點：由于腹膜透析需要在腹腔內(nèi)置入腹透管，且透析過程中存在頻繁的更換腹透液等操作，如果患者或家屬沒有嚴格掌握好無菌操作，容易感染，導致腹膜炎。但隨著腹膜透析裝置的改進，腹透?？漆t(yī)生、護士對患者的教育和培訓的加強，生活、居住衛(wèi)生條件的改善，腹膜透析感染的發(fā)生率已經(jīng)大大的降低。
腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹膜透析治療下生活、工作和學習。
但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內(nèi)分泌功能，比如EPO、活性維生素D3等的產(chǎn)生。因此維持性血液透析或腹膜透析的病人，仍然需要視病情使用EPO、骨化三醇等藥物治療。而并非某些患者認為的“做上透析就不用吃藥了”。
腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發(fā)揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約每150個等待的病人，只有一人可能得到腎移植的機會，而供體短缺已成為限制器官移植的一個瓶頸。因此絕大多數(shù)尿毒癥患者需要長期維持性血液透析或腹膜透析治療。根據(jù)機構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù),我國在治透析患者約為10萬人,血透患者約占 90% ,腹透患者僅占10%。
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