胎兒肺臟發(fā)育是出生后是否能夠存活的決定性因素之一，產(chǎn)前準確診斷及評估對影響胎兒肺發(fā)育的疾病非常重要。那么是什么原因引起胎兒肺部囊腺瘤，下面小編帶大家了解一下。
什么原因引起胎兒肺部囊腺瘤?

　　CCAM是由于胎兒末端支氣管的過度生長，在肺實質內形成有明顯界限的病變,常累及肺葉一部分或整個肺葉,可累及單側或兩側肺實質，90%可發(fā)生縱隔移位。

　　CCAM的確切病因目前尚不完全清楚，目前最普遍的觀點認為CCAM是一種錯構瘤樣病變，即伴有一種或多種組織成分的過度發(fā)育異常。CCAM可能是由于胎兒肺芽發(fā)育過程中受未知因素影響，局部肺發(fā)育受阻繼而導致已發(fā)育的肺組織過度生長所致。Chen HW 總結16例產(chǎn)前診斷胎兒肺部疾病，其中8例(8/16)為CCAM，5例(5/16)為BPS和3例(3/16)CCAM合并BPS的混合型病變，出現(xiàn)混合型病變提示CCAM和BPS可能有同一原始的胚基發(fā)育。Moerman等從4例CCAM的尸檢發(fā)現(xiàn)，每例均有節(jié)段性的支氣管缺如或閉鎖，為支氣管閉鎖是CCAM發(fā)生的原發(fā)缺陷這一假說提供了更進一步的證據(jù)，并提出原發(fā)缺陷是在支氣管肺發(fā)芽和分支過程中一種發(fā)育的受限、停止或缺損引起支氣管閉鎖，因閉鎖而致支氣管缺失。研究推測，這種缺陷可發(fā)生在胚胎發(fā)育的24天，或晚至妊娠19周。Cass等檢測發(fā)現(xiàn)，CCAM病變與相應孕周正常胎兒肺相比較，細胞增殖指數(shù)增加2倍，凋亡體僅為1/5，由此假設，CCAM是肺發(fā)育過程中細胞增殖和凋亡失衡的結果。Fromont-Hankard等提出，神經(jīng)膠質細胞衍生神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)的異常表達導致了肺的發(fā)育停滯。也有研究表明，Hoxb-5基因的表達增強與CCAM的發(fā)生有關。Kulwa報道1例胎兒CCAM，其母親妊娠期間有明確的酗酒史，提示酒精可能作為一種致畸原通過P450的介導及乙醇脫氫酶的抑制減少了維甲酸(RA)的生成而導致CCAM的發(fā)生。
病理與分型

　　CCAM的病理形態(tài)與其他類型的肺囊腫截然不同，其特征的病理改變包括：囊腫壁缺乏軟骨組織和支氣管腺體;囊壁被覆單層、假復層、復層立方或柱狀纖毛上皮及黏液上皮;過度產(chǎn)生的終末細支氣管結構、無肺泡分化等。Stocker等通過分析38例CCAM，按照大體和組織學形態(tài)將其分為三型：Ⅰ型占65%，病變由單個或復雜的大囊腔組成，囊腔直徑多>2 cm，囊腔內襯覆假復層纖毛柱狀上皮，部分上皮內含黏液細胞，囊壁較厚，包含薄層平滑肌和彈力組織，囊腔之間可見相對正常的肺泡。Ⅱ型占25%，病變由復雜的小囊腔組成，囊腔直徑多<1 cm，內襯纖毛柱狀或立方上皮，囊壁內無軟骨及黏液腺體，囊腫之間見類似呼吸細支氣管與擴張的肺泡結構，常伴發(fā)其他畸形。Ⅲ型占10%，病變?yōu)榫薮蟮姆悄倚缘膶嵭圆∽?，其內為肉眼難以辨認的微囊，鏡下為細支氣管樣結構，襯以立方或柱狀上皮，部分含有纖毛。

　　依照病理改變，超聲產(chǎn)前診斷CCAM也分為三型：Ⅰ型為大囊腫型，胸腔內見囊性腫物，囊腔直徑>2 cm，無分隔，囊性腫物周邊可見肺組織回聲。Ⅱ型為微囊型，胸腔內見囊性腫物，表現(xiàn)為多個小囊腫,囊腔直徑<2cm。Ⅲ型為混合型，又稱多囊肺，是由較微小的囊腫與肺組織融合而成，表現(xiàn)為患側胸腔內肺葉增大，回聲增強、均勻,縱隔移向對側。單純的CCAMⅠ型、Ⅱ型預后較好，但Ⅲ型常易出現(xiàn)胎兒水腫，預后不良。CCAM 是由肺循環(huán)系統(tǒng)供血的，其病理生理學過程主要是：腫物的壓迫致縱隔的移位，進而出現(xiàn)靜脈的回流障礙，導致胎兒水腫;又因腫物的占位致肺部受壓，導致肺發(fā)育不良。

　　Davenport M等總結1995年-2001年共67例產(chǎn)前診斷胎兒胸部腫塊，平均胎齡為21周(19-28周)，其中右側占43%，左側占54%，雙側占3%。大囊型占40%，微囊型占52%，混合型占8%。而Adzick NS 等在22例產(chǎn)前診斷胎兒CCAM病例回顧中提示微小病變(小于5mm)合并胎兒水腫提示預后不良;巨大病變(單一或多個，大于或等于5mm)，無合并胎兒水腫預后良好;4例為巨大病變，并在隨后的超聲隨訪中完全消失(18%)。

胎兒肺部囊腺瘤的治療：

　　1、激素治療

　　CCAM激素治療的適應癥：1.CCAM病例中屬于高風險的微囊型;2.出現(xiàn)胎兒水腫;3.CVR>1.6。激素治療的可能機理在于解決CCAM病例中肺部不成熟的問題：在CCAM病例的研究中，發(fā)現(xiàn)Hox b5 基因的表達類似于早期的肺部組織 ;肺組織的CD34染色檢查同樣類似于早期的肺部組織 ;提示CCAM肺部發(fā)育存在先天不足。CurranPF 等對16例微囊型CCAM產(chǎn)前應用激素治療。其中13例成活出生，11/13(84.6%)成活直至出院。在用藥治療期間，所有病例的CVR均大于1.6，9例(69.2%)還有非免疫性水腫，在激素治療病例中，CVR有8例(61.5%)下降，水腫有7例(77.8%)解除，有2例水腫未能解除?？偨Y提示在高危的微囊型CCAM病例中，激素治療是一種有效的方法。

　　2、分流穿刺術

　　囊腫的引流(分流穿刺術)首先是需要有可視系統(tǒng)，可以隨時了解腫塊以及穿刺的具體情況。應用胎兒鏡在可視系統(tǒng)引導下將引流管置入胸腔囊腫與羊膜腔之間，達到治療目的。分流情況的評估：利用可視系統(tǒng)了解肺部術后的復張情況，以及可能發(fā)現(xiàn)原先無法診斷的肺隔離癥情況，阻止水腫的繼續(xù)進展。引流液可以進行相關的實驗室檢查：1.細胞學檢查，了解是否存在淋巴液的滲出;2.感染指標;3.胎兒的核型檢查。Wilson等產(chǎn)前診斷CCAM的平均孕齡是20周，平均置管孕齡是23+1周。CCAM術前腫塊的平均體積為50.5—25.7cm3;術后平均體積減少了51%。CCAM病例接受該治療后平均出生孕齡為33+3周，平均置管時間為10+2周。出生后生存率為70%。治療的指征包括胎兒出現(xiàn)水腫以及出現(xiàn)肺發(fā)育不良的表現(xiàn)。成功的置管術使得患兒的出生孕齡明顯得以延長。Schott S 等臨床總結提示對巨大肺泡型的病例進行胸腔分流術，則有70%的成活率。Mark等[22]于98-09年共進行40例CCAM的分流穿刺術治療，其中75%(30例)存活。

　　3、EXIT手術 (產(chǎn)時子宮外胎兒手術 ex-utero intrapartum therapy ，EXIT)

　　EXIT手術是在胎兒出生時，剖宮產(chǎn)胎兒娩出但未斷臍，先行CCAM瘤體切除，再斷臍讓新生兒開始呼吸，以減輕腫塊對胸腔的壓迫，緩解呼吸窘迫。EXIT手術的原則：1.出現(xiàn)嚴重的縱隔移位;2. 持續(xù)增高的CVR值(>1.6)合并正常肺組織受到明顯壓迫;3.合并胎兒水腫。EXIT手術講求的是周密的計劃以及完整的團隊合作，其中包括：麻醉、心臟循環(huán)?？啤⑿律鷥嚎?、護理、產(chǎn)科、小兒外科以及體外膜肺(ECMO)的支持治療。EXIT手術治療肺部腫塊的切除存活率為86-90%，手術時間為27-100分鐘，平均為64分鐘。出生后可能出現(xiàn)的風險包括：復發(fā)，氣道瘺，出血，乳糜胸，敗血癥，胃食管返流等。EXIT手術成功的必要因素是保證子宮胎盤的氣體交換以及胎兒血液動力學的穩(wěn)定。另外，須同家屬交代潛在的風險，包括母親的出血、需要出生后進一步的肺組織切除、較長時間的NICU監(jiān)護治療以及相應需要增加的費用等。母親存在的風險包括：羊水過多，早產(chǎn)，絨(毛)膜羊膜炎，出血。EXIT手術使得嬰兒出生后得以迅速切除肺部腫塊，消除了因為縱隔移位、空氣潴留以及正常肺組織的受壓引起的急性呼吸衰竭。

　　4、開放性胎兒手術

　　胎兒手術的原則或目標：1.恢復正常的解剖結構;2.恢復正常的生理;3.讓肺能在出生之前得以生長發(fā)育。在胎兒期行開放性胎兒手術并沒有明確的手術適應癥，對于無癥狀或無水腫的CCAM，CVR<1.6者，可動態(tài)觀察其變化。而腫塊巨大，CVR>1.6，且有明顯壓迫或明顯的縱隔移位，有水腫傾向或已有水腫，以及羊水過多等，則多需要在胎兒期干預，包括行開放性胎兒手術。

　　Mark統(tǒng)計胎兒手術的結局 13例，胎齡為21-29周，其中8例存活(62%);5例死亡。存活的病例得到的結局總結是：在1-2周內解決水腫問題;3周內恢復縱隔位置;加快肺部生長速度;平均于8周后分娩。

　　5、 出生后的手術選擇

　　CCAM合并的其他先天性畸形較少，大多數(shù)病例可得以順產(chǎn)出生而在出生后手術治療，早期外科切除已經(jīng)成為一個普遍接受的觀點。 但也有觀點認為出生后并不需要進一步治療(占產(chǎn)前診斷總數(shù)的18%)。Lllanes S等總結超聲產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)CCAM腫塊，追蹤檢查至分娩前消失的病例中，產(chǎn)后行CT檢查發(fā)現(xiàn)仍有64%的異常，有67%與術后的病理組織學診斷是一致的;這提示僅僅依靠超聲影像診斷并進行手術治療計劃顯然是不足夠的。因此，在產(chǎn)前胎兒診斷出CCAM者，出生后均需要再次CT檢查以明確診斷。出生后有明確癥狀者則需要急診手術治療;無癥狀者何時手術尚無明確標準。Adzick NS指出，出生后至少應選擇在1個月之后手術，因為，麻醉風險在嬰兒4周時開始逐步降低。需要手術切除的相關因素有：出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，反復感染和腫塊惡變的風險等;其他臨床表現(xiàn)如：咳血、血胸等。但有觀點認為，最好是不要等到有癥狀再手術，那樣對整體肺的發(fā)育有所影響。而在沒有出現(xiàn)合并癥之前手術，手術后的遠期效果同手術的時機選擇并無明顯相關性。