便血有哪些表現(xiàn)及如何診斷

　　下消化道少量出血(少于500ml)時，可很快被機體代償而不引起明顯癥狀;當出血量超過800～1000ml以上時，尤其是在較短期內(nèi)丟失者，均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現(xiàn)，更嚴重者可出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。有上述表現(xiàn)時均提示為大出血。

　　大出血患者，當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等癥狀消失，脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經(jīng)停止。

　　1.臨床表現(xiàn)。

　　2.實驗室及其他輔助檢查。

　　3.出血量的判斷 血便的次數(shù)與量，根據(jù)血便的次數(shù)與數(shù)量來估計便血的失血量不甚準確，但血便次數(shù)多，每次的量也多，無疑是出血量大的指標。此外，如果患者排出鮮紅色或暗紅色血便，甚至排出凝血塊也是出血量大的佐證?；颊呙看窝懔可?、次數(shù)少，甚至數(shù)天才解1次者，提示出血量較小;若紅細胞在腸道內(nèi)破壞，血紅蛋白與硫化物結(jié)合而形成硫化亞鐵時，糞便可呈黑色或稱柏油樣便。

　　4.出血是否停止的判斷 經(jīng)積極治療后，患者血便的次數(shù)與量明顯減少，提示出血減輕，當患者數(shù)天不排便或排出黃色便時，常提示出血已經(jīng)停止。

　　5.便血診斷的確立 診斷便血時應(yīng)盡可能地排除上消化道出血。一般而言，根據(jù)病史、體征與出血的特點可作出初步判斷。有潰瘍病或肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大，而有炎癥性腸病史者則提示便血可能性大。柏油樣便或黑便伴嘔血者，一般均為上消化道出血;而僅有便血者，便血的可能性稍大，但不少十二指腸潰瘍者可僅表現(xiàn)為便血，此時，需根據(jù)病史、癥狀及體征以及血便的特點等進行分析，以判斷是上消化道、抑或便血。雖然上消化道大出血時，因出血量大，血液在腸道停留時間短，也可經(jīng)肛門排出暗紅或鮮紅色血便，但此時患者一般會有嘔血并存，故鑒別常無困難。有發(fā)熱、白細胞升高、血尿素氮顯著升高者，常提示出血部位較高，即上消化道出血的可能性較大。鑒別有困難時，可插入鼻胃管至胃內(nèi)，如抽吸出含咖啡渣樣或暗紅色胃液，則提示為上消化道出血;如抽吸出無血液而含膽汁的胃液，則可排除上消化道出血;如抽吸出無膽汁、且清亮的胃液時，則只能排除食管與胃出血，尚不能完全排除十二指腸出血。最可靠的鑒別方法是胃鏡檢查術(shù)，可立即確立或排除上消化道出血(胃鏡到達十二指腸降部仍未見有出血時，基本可排除上消化道病變)。

　　6.便血的病因診斷 根據(jù)患者的病史、癥狀與體征，部分便血患者，其病因可作出初步診斷，例如，患者有痔核史，每次都表現(xiàn)為大便后滴血或血與糞便不相混(血液附著于糞便外)，血液呈鮮紅時，應(yīng)考慮痔核出血。年輕患者，當血液附著在糞便的外面，與糞便不相混時，還應(yīng)考慮有左半結(jié)腸息肉的可能;當患者有排出黏液、膿血便時應(yīng)考慮腸道炎癥、潰瘍性病變，如同時還伴有里急后重者，還應(yīng)考慮有直腸癌的可能。但是確診仍需依靠實驗室檢查和特殊檢查。

　　(1)實驗室檢查：大便檢查如發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或血吸蟲卵，則有利于阿米巴痢疾或血吸蟲病的診斷;大便常規(guī)發(fā)現(xiàn)有紅細胞、膿細胞時，則提示腸道有炎癥性病變，大便培養(yǎng)有利于發(fā)現(xiàn)致病菌;如考慮系血液病導(dǎo)致的便血，則應(yīng)作血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血酶原時間及凝血因子等檢查，必要時應(yīng)作骨髓象檢查。

　　(2)肛門指檢：對便血患者應(yīng)作為常規(guī)檢查。肛診可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔、息肉或直腸癌及狹窄等病灶。

　　便血中醫(yī)治療方法

　　脾氣虛弱證見下血質(zhì)稀色淡 ,淋瀝不斷 ,或便血紫黯 ,伴見面色不華、神疲懶言、眩暈耳鳴、腹痛隱隱、喜熱畏寒 ,苔薄白質(zhì)淡或有齒痕。屬脾虛氣弱 ,統(tǒng)攝失職 ,宜溫中健脾法。方選黃土湯、歸脾湯、補中益氣湯等 ,忌用苦寒傷中之品,防冰上加霜。藥如太子參、白術(shù)、陳皮、黃芪、云苓、灶心土、當歸、甘草、山藥、生苡仁等。

　　濕熱下注大便下血如濺 ,如質(zhì)清色鮮、手足心熱、咽干口燥者 ,屬熱迫大腸 ,傷及血絡(luò) ,宜涼血止血法。用槐花散、地榆散、知柏地黃湯等加減。藥用生地榆、丹皮、生地、槐花、天冬、麥冬、玄參、北沙參、竹葉、金銀花、山萸肉、生白芍、仙鶴草等 ;若血下污濁、質(zhì)稠量多、大便不暢、小便熱澀 ,多為大腸濕熱。用清熱利濕解毒法 ,常選地榆散加蒼術(shù)、黃柏 ,兼用臟連丸 ,或用澤瀉湯加蒲公英、貫眾、土茯苓、連翹、大黃等。如便血日久 ,濕熱未清 ,營陰已虧者 ,治當虛實兼顧 ,和營清熱。

　　便血西醫(yī)治療方法

　　(一)治療

　　遇便血者，尤下消化道大出血，應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及出血的特征，認真地分析其發(fā)生出血的可能原因。同時應(yīng)立即采取有效的止血措施，以盡快的達到止血的目的，從而為進一步尋找出血的病因創(chuàng)造條件。便血時應(yīng)遵循以下治療原則。

　　1.一般治療措施 有失血性休克者應(yīng)臥床休息，去枕平臥，給予吸氧。嚴密觀察神志、呼吸及脈搏、血壓等生命體征，并應(yīng)觀察便血的量及色澤，記錄尿量。

　　2.補充血容量 便血量大、貧血明顯或已發(fā)生休克者，應(yīng)積極補充血容量。以血漿代制品或全血為佳，有利于糾正休克。

　　3.應(yīng)用止血藥物

　　(1)6%～8%的去甲腎上腺素(正腎上腺素)溶液反復(fù)灌腸或者冰鹽水反復(fù)灌腸(冬季不宜多用)，除可起到止血作用外，還可起到清潔腸道的作用，從而為腸鏡檢查作準備。

　　(2)凝血酶或白藥或白岌粉等中草藥溶于生理鹽水中灌腸，有時也可發(fā)揮止血作用。

　　(3)靜脈給予常規(guī)止血藥物，如酚磺乙胺(止血敏)、維生素K1、氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)、6-氨基己酸或血凝酶(立止血)等。

　　(4)有條件者可輸注冷沉淀(含各種凝血因子)或血小板等凝血成分。

　　(5)腸系膜上或腸系膜下動脈選擇性(或超選擇性)造影時，如發(fā)現(xiàn)出血部位，可選用垂體后葉素或特利加壓素注入出血的血管內(nèi)，有效止血率可達80%～90%以上。

　　4.積極明確出血部位或病因

　　(1)腸系膜上、下動脈選擇性造影：該檢查在出血過程中均能進行。對明確出血的部位有極大的幫助，有時還可明確病因。

　　(2)結(jié)腸鏡檢查：在基本止血后即可進行結(jié)腸鏡檢查，對全結(jié)腸(包括回盲部及回腸末端)、直腸的病變有確診價值。發(fā)現(xiàn)出血灶后，可在內(nèi)鏡下采用多種止血方法。

　　(3)X線鋇劑檢查：出血停止后可進行鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸造影，可協(xié)助發(fā)現(xiàn)多種導(dǎo)致出血的原發(fā)病。

　　(4)對于疑難病例可進行膠囊內(nèi)鏡檢查或新型小腸鏡檢查，以盡早明確診斷。

　　5.外科手術(shù)治療 少數(shù)經(jīng)上述檢查及治療后仍不能止血或不能確立診斷者，可行外科手術(shù)探查。

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