如何解讀大病醫(yī)保

　　大病保險(xiǎn)是啥又保障誰?

　　“國際上有一個(gè)通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。”國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個(gè)病就是大病”。

　　在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見規(guī)定，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。

　　◎舉例

　　我國大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已在多地推開，截至今年4月底，分別有287個(gè)和255個(gè)地級(jí)以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)工作，覆蓋人口約7億。

　　在界定大病保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)上，各試點(diǎn)地方有不同做法，如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的居民，只要在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計(jì)發(fā)生的費(fèi)用超過1.8萬元，就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，獲得大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”;甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報(bào)銷。

　　就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能減輕多少?

　　意見提出，2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。

　　“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

　　◎舉例

　　2014年初北京市推出了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)政策規(guī)定，在不增加參保者繳費(fèi)的前提下，居民發(fā)生的起付金額以上、5萬元(含)以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。超過5萬元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷60%。同時(shí)，北京大病保險(xiǎn)實(shí)行上不封頂?shù)膱?bào)銷政策。

　　江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。

　　朱銘來說，意見在確定大病保險(xiǎn)的保障水平時(shí)，還提出了兩個(gè)要求，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”;二是“鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性”。這是強(qiáng)化大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險(xiǎn)基金用在真正迫切需要的人群身上。

　　不能報(bào)銷的部分怎么辦?

　　“全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。”國家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人在對(duì)意見進(jìn)行解讀時(shí)表示，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。

　　◎舉例

　　江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費(fèi)用

　　花了21萬元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)為她報(bào)銷了一多半的花費(fèi)，而除去基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)報(bào)銷，她還得到了5萬元的大病關(guān)愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財(cái)政撥款、社會(huì)捐助、慈善救助等。

　　中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)張振忠認(rèn)為，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，有助于形成保障合力，關(guān)鍵是要盡快建立信息共享機(jī)制，切實(shí)做好制度之間的“無縫銜接”。