沈陽市醫(yī)保報銷政策有什么
沈陽市醫(yī)保報銷政策有什么
醫(yī)療保險是我國基礎的社會保障政策之一，為我國居民的健康提供了基本保障。接下來就和學習啦小編一起去看看沈陽醫(yī)保報銷政策吧.
沈陽醫(yī)療保險報銷政策
住院待遇
1.定點醫(yī)療機構住院治療;
2.因急診搶救在非定點醫(yī)療機構住院治療;
3.臨時外出在就近醫(yī)院發(fā)生的急診搶救住院治療;
4.經(jīng)審批后轉往外地就醫(yī)治療;
5.經(jīng)審批后長期居外的參保人員在異地指定定點醫(yī)療機構住院治療。
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例一覽表
注：1.統(tǒng)籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務設施項目自費部分。
2.統(tǒng)籌基金起付標準指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額(不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用)。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核4種疾病不設立統(tǒng)籌基金起付標準;惡性腫瘤患者在一個自然年度內多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標準。
醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
2016年沈陽市購藥醫(yī)保報銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫(yī)療機構?？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫(yī)資料原件;4.財政、稅務統(tǒng)一醫(yī)療機構門診收費收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點藥店：稅務商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件
帶齊以上資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預交醫(yī)療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%，在一個基本醫(yī)療保險結算年度內，多次住院的醫(yī)療費累計計算。
3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構批準后辦理轉診(院)手續(xù)。
轉院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4.在定點醫(yī)療機構出院時，各定點醫(yī)療機構會按照相關政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構和參保人員本人結算。
情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
示例：假設商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。
情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。
同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構申請治療費用的報銷。
從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
2016年沈陽市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇;在醫(yī)療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用;到定點零售藥店購藥的費用;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫(yī)療費用;惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的.
醫(yī)保報銷范圍的基本介紹
首先，醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥的差別，報銷起付線根據(jù)醫(yī)院級別也有不同
一般A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負費用，而B類報80%，自負20%的比例。
假如一個人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫(yī)院就診住院，就先減去2000元，這就是起付線的不同。
其次，醫(yī)保也有除外責任，下面十項不在醫(yī)保報銷范圍內
1、特殊醫(yī)療費用中因病情需要進行器官、組織移植，其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險藥品報銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調節(jié)藥品費用;
2、工傷、職業(yè)病;
3、女工生育;
4、流氓斗毆;
5、酗酒致傷;
6、交通肇事;
7、他人故意傷害;
8、醫(yī)療事故;
9、美容、健康體檢;
10、其他不屬于社會醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。
第三，出差、探親及長期住外地參保職工在外地發(fā)生醫(yī)療費報銷政策規(guī)定
1、參保職工出差、探親在外地發(fā)生醫(yī)療費用、只報銷符合醫(yī)療保險規(guī)定的外地急診費用，非急診原因住院，所有費用一概不予報銷。
2、參保職工在外地居住時間超過6個月，按長期住外地人員性質報銷醫(yī)藥費。
3、長期住外地人員應由單位提供證明，確定二所定點醫(yī)院(應為當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構)，及時辦理《鎮(zhèn)江市長住外地職工醫(yī)療費報銷卡》
4、長期住外地職工必須堅持節(jié)約原則按規(guī)定限量開藥(每就診一次，急性藥量在3日以內，慢性病藥量在10日以內，結核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量)，超過上述標準，藥費不予報銷。
5、長期住外地職工轉診、需由當?shù)囟c醫(yī)院簽署意見，按屬地原則逐級轉診，轉診醫(yī)院屬我市職工醫(yī)療保險確定的特約醫(yī)院。個人先自付總費用10%，然后按醫(yī)療保險規(guī)定報銷費用，其它醫(yī)院，個人先自付總費用20%，然后按醫(yī)療保險規(guī)定報銷醫(yī)療費用。
職工報銷醫(yī)保范圍
一、基本保險不予支付費用的診療項目范圍
(一)服務項目類
1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等;
2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術附加費，優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士費等特需醫(yī)療服務。
(二)非疾病治療項目類
1、各種美容(生活美容、醫(yī)學美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術等;
2、各種減肥、增胖、增高項目;
3、各種健康體檢;
4、各種預防、保健性的診療項目;
5、牙科整畸、牙科烤瓷;
6、各種醫(yī)療咨詢(不含精神科咨詢)、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設備及醫(yī)用材料類
1、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行檢查治療項目;
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復器具;
3、各種自用的保健、按摩、檢查康復和治療器械。
(四)治療項目類
1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源;
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;
3、近視眼矯形術;
4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他
1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目;
二、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍
(一)診療設備及醫(yī)用材料類
1、應用X—射線計算機體層攝影裝置(CT)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目;
2、體外震波碎石與高壓氧治療;
3、心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架體內置換的人工器官、體內置放材料;
4、省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
(二)治療項目類
1、血液透析、腹膜透析;
2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;
3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。
猜你喜歡：