2017新版醫(yī)保目錄調(diào)整細則(2)
2017新版醫(yī)保目錄調(diào)整細則
基本醫(yī)療保險的藥品目錄介紹
基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證參保職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險給付范圍的藥品目錄，是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》對其進行了詳細規(guī)定。
基本醫(yī)療保險藥品目錄所列藥品包括西藥、中成藥(含民族藥)、中藥飲片(含民族藥)。西藥和中成藥列基本醫(yī)療保險基金準予支付的藥品目錄，藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名?；踞t(yī)療保險藥品目錄中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，并分甲類目錄和乙類目錄。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品。甲類目錄由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。乙類目錄由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的乙類目錄藥品總數(shù)的15%。各省、自治區(qū)、直轄市對本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險藥品目錄中易濫用、毒副作用大的藥品，可按臨床適應(yīng)癥和醫(yī)院級別分別予以限定。
基本醫(yī)療保險參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品，所發(fā)生的費用按以下原則支付：使用甲類目錄的藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付;使用乙類目錄的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人自付的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，報省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門備案。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。急救、搶救期間所需藥品的使用可適當(dāng)放寬范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H制定具體的管理辦法。
在國家藥品目錄中的藥品，有下列情況之一的，從基本醫(yī)療保險用藥范圍或國家和地方的藥品目錄中刪除：藥品監(jiān)管局撤銷批準文號的;藥品監(jiān)管局吊銷進口藥品注冊證的;藥品監(jiān)管局禁止生產(chǎn)、銷售和使用的;經(jīng)主管部門查實，在生產(chǎn)、銷售過程中有違法行為的;在評審過程中有弄虛作假行為的。
人社部發(fā)布國家醫(yī)保目錄調(diào)整
時隔7年，醫(yī)保目錄調(diào)整再啟動。近日，人力資源和社會保障部發(fā)布了《2017年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見稿)》(以下簡稱“《征求意見稿》”)，方案計劃于今年年底前完成。新版調(diào)入藥品或在2017年上半年落定。
征求意見稿中提到，醫(yī)保目錄調(diào)整主要分為藥品調(diào)入與調(diào)出。在調(diào)入方面，高價藥的價格談判從“探索”走向“執(zhí)行”，準入機制從地方上升到國家層面。此前未更多提及的重大疾病用藥，在《征求意見稿》中被明確提出。
高價藥和重大疾病用藥有望更多調(diào)入目錄，這無疑是重大利好。
創(chuàng)新藥將明顯受益
《征求意見稿》提出，在調(diào)入藥品領(lǐng)域，此次調(diào)整將重點考慮臨床價值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥及職業(yè)病特殊用藥等。
“這次《征求意見稿》更加明確了新藥概念。”北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負責(zé)人史立臣介紹，“過去醫(yī)保目錄中主要是以中西藥進行藥品分類，新藥的地位沒有完全確立”。
“創(chuàng)新藥和急需藥受益明顯。”國聯(lián)證券10月11日的一份研報也分析，此次調(diào)整將重點考慮新藥等品類，這與國家近期鼓勵創(chuàng)新藥和重視臨床療效的著眼點一致，“這將是醫(yī)藥行業(yè)未來幾年的發(fā)展趨勢”。此次調(diào)整方案領(lǐng)導(dǎo)小組還首次引入中國保監(jiān)會。有業(yè)內(nèi)分析人士認為，這或是商保將逐步介入的信號之一。
高價藥從“探索”到“執(zhí)行”
2009年醫(yī)保目錄調(diào)整方案中，對高價藥價格談判與準入被描述為“探索藥品談判機制，對一些價格昂貴的治療藥品，研究制定相關(guān)政策，進入談判準入的探索”。
7年后，高價藥終于在本次調(diào)整方案中從“探索”走向“執(zhí)行”，高價藥和重大疾病用藥的談判準入從地方上升到國家層面。
《征求意見稿》明確指出，“對2015年以國家談判方式確定公立醫(yī)院集中采購價格的3種藥品，考慮到臨床需求和價格降幅，提請專家重點考慮”，“對臨床必需、療效確切，但價格較為昂貴，按照現(xiàn)有市場價格納入目錄可能給基金帶來一定風(fēng)險的專利、獨家藥品，咨詢專家確定擬談判藥品備選范圍”。
新的變化還在于，重大疾病用藥有望加入目錄?！墩髑笠庖姼濉分刑岬剑阂耘R床需求和臨床價值為導(dǎo)向的重大疾病用藥概念進入調(diào)整方案。
一名經(jīng)常面對嚴重疾患的業(yè)內(nèi)醫(yī)師告訴記者，“過去醫(yī)保目錄囊括的高價藥和重大疾病用藥非常有限，考慮到患者的實際承受能力，大部分情況下只能用療效接近的相對低價藥物代替”。他還認為，“藥企花大力氣研發(fā)的新藥好藥，因為價格因素不敢開，也是對藥企的一種打擊”。
同時，這位醫(yī)師認為，由于個人的醫(yī)保報銷額度有限，已經(jīng)在醫(yī)保目錄內(nèi)的高價藥也往往因占比過高或只能報小部分而被患者放棄。
而在醫(yī)藥企業(yè)與行業(yè)層面，此次醫(yī)保目錄調(diào)整或?qū)⑼苿铀幤髮λ幤肥袌霾季旨盃I銷進行重排。業(yè)內(nèi)人士認為，此次調(diào)入與調(diào)出藥品所產(chǎn)生的影響有望在一年后逐步顯現(xiàn)。
史立臣在接受采訪時提到，“目前國內(nèi)創(chuàng)新藥、高價藥和重大疾病用藥往往面臨研發(fā)成本高、資金壓力大以及投入周期長的困境。但從過去調(diào)整醫(yī)保目錄的情況來看，直接調(diào)入醫(yī)保目錄、通過價格談判以及進入優(yōu)先審評的品種將受益匪淺。”
“這次醫(yī)改目錄調(diào)整一是利于進入目錄的藥品放量，讓研發(fā)能力強的藥企走得更遠。二是利于將那些不符合標準、沒有好療效的‘偽先進藥’淘汰出局。”史立臣分析道。
實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)保直接結(jié)算的細則
三部委聯(lián)合發(fā)文：實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)保直接結(jié)算
人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)，明確了下一步基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的目標任務(wù)和實現(xiàn)途徑。
根據(jù)文件要求，明年將基本實現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算，在此基礎(chǔ)上，2016年將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。為實現(xiàn)這一目標，文件提出了完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費用為工作重點。同時，文件還對異地就醫(yī)時的醫(yī)療保險管理服務(wù)、完善異地醫(yī)療費用核查機制等提出了要求。
人社部發(fā)〔2014〕93號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳(局)、財政(財務(wù))廳(局)、衛(wèi)生計生委：
《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(人社部發(fā)〔2009〕190號)印發(fā)以來，各地積極探索推進異地就醫(yī)結(jié)算工作，為參保群眾提供便捷服務(wù)。目前，在全國范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺并開展了直接結(jié)算，一些地區(qū)還進行了“點對點”跨省結(jié)算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)依然比較復(fù)雜，異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會決定精神，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算(以下簡稱異地就醫(yī)結(jié)算)工作，提升基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，提出以下意見：
一、進一步明確推進異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標任務(wù)
(一)總體思路。完善市(地)級(以下簡稱市級)統(tǒng)籌，規(guī)范省(自治區(qū)、直轄市，以下簡稱省)內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依托社會保險信息系統(tǒng)，分層次推進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。要根據(jù)分級診療的要求，做好異地轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費用結(jié)算管理。要不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權(quán)益。
(二)近期目標。在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
二、完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算
以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險基金預(yù)算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險服務(wù)便利性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。
已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)要進一步提高市級統(tǒng)籌質(zhì)量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))職責(zé)，落實分級管理責(zé)任;采取調(diào)劑金模式的，要規(guī)范調(diào)劑金的收取和調(diào)劑管理辦法，以逐步實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進省級統(tǒng)籌。
三、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
各省要按照國家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
各省人力資源社會保障部門要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策的指導(dǎo)，按照國家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施信息標準庫，完善與異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。要完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理，建立并維護支持異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫。定點醫(yī)療機構(gòu)名單應(yīng)向社會公布。
異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立規(guī)范的異地就醫(yī)報送辦法。符合條件的參保人員經(jīng)同意異地就醫(yī)后，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將人員信息通過省級平臺傳送給就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務(wù)，對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)管，并將相關(guān)信息及時如實傳送給參保地經(jīng)辦機構(gòu)。
四、完善跨省異地就醫(yī)人員政策
加強跨省異地就醫(yī)的頂層設(shè)計，統(tǒng)籌考慮各類跨省異地就醫(yī)人員需求，逐步推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。當(dāng)前重點解決跨省異地安置退休人員的住院費用，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍。
跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出異地醫(yī)療費用直接結(jié)算申請，經(jīng)審核同意并由居住地經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，其住院醫(yī)療費用可以在居住地實行直接結(jié)算。
跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍(包括藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準)。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準，不按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
五、做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)跨省異地安置退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員等不同人群的特點，落實管理責(zé)任，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，做好服務(wù)。
對經(jīng)登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)一視同仁地將其納入管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理?？缡‘惖匕仓猛诵萑藛T發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。
對于異地轉(zhuǎn)診的參保人員，經(jīng)辦機構(gòu)要適應(yīng)分級診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書等欺詐行為。
對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進行報銷;需要通過醫(yī)療機構(gòu)對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以協(xié)助。
參保人員異地就醫(yī)費用按規(guī)定實行直接結(jié)算的，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。
對異地就醫(yī)造成的就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)增加的必要工作經(jīng)費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)同級財政統(tǒng)籌安排。鼓勵各地探索委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦等購買服務(wù)的方式，提高異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)水平。
六、大力提升異地就醫(yī)信息化管理水平
按照國家電子政務(wù)建設(shè)和信息惠民工程建設(shè)的要求，著力推進社會保險業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)省級集中，建立完善中央和省級異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸規(guī)則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術(shù)標準的應(yīng)用。通過省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺或省級集中社會保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)。國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺與各省級異地就醫(yī)平臺對接，逐步通過平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
七、加強組織落實
各級人力資源社會保障部門負責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各省人力資源社會保障部門要按照國家統(tǒng)一要求，協(xié)調(diào)省內(nèi)有關(guān)部門制定本省份推進異地就醫(yī)結(jié)算的工作計劃，要加強與其他省份的溝通，積極推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要樹立全局觀念，積極為來本地就醫(yī)的參保人員提供醫(yī)療保險管理服務(wù)。有條件的省要統(tǒng)籌考慮生育保險、工傷保險等其他涉及醫(yī)療服務(wù)的社會保險，制定統(tǒng)一的社會保險異地就醫(yī)管理辦法。
財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，完善有關(guān)會計核算辦法，會同有關(guān)部門完善社會保險基金財務(wù)制度。根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)用款計劃，及時足額劃撥異地就醫(yī)結(jié)算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫(yī)工作經(jīng)費的落實。
衛(wèi)生計生部門要會同有關(guān)部門，研究制定分級診療辦法，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)流向。要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理規(guī)范診療。
醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算工作是健全全民醫(yī)保體系的重要任務(wù)之一，事關(guān)人民群眾切身利益。各有關(guān)部門要高度重視，加強配合，密切協(xié)作，確保工作落到實處，同時注意全面準確地做好宣傳工作，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，有關(guān)部門要加強專項督查，推動工作進展。
本意見適用于人力資源社會保障部門負責(zé)的基本醫(yī)療保險。
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