2017年大病醫(yī)保新政策相關(guān)內(nèi)容
2017年大病醫(yī)保新政策相關(guān)內(nèi)容
大病醫(yī)療統(tǒng)籌報銷范圍職工和退休人員患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費用或者30日內(nèi)累計醫(yī)療費用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于2017年大病醫(yī)保新政策，給大家作為參考，歡迎閱讀!
大病醫(yī)保新政策匯總
大病醫(yī)保新政策1：職工和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保將“二合一”
“大病醫(yī)保”是指職工和城鄉(xiāng)居民參保人在治療重大疾病時，對于所發(fā)生的大額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上再次予以報銷。目前廣州大病保險主要分兩類，一是職工醫(yī)保中的“職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助”，二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險”，這是完全不同的兩大體系。對于廣州市的兩類醫(yī)保參保人來說，享受大病醫(yī)保都不用另行繳費，但報銷限額的水平存在較大的差異。
《征求意見稿》要求，在2016年底前，廣東各地進(jìn)一步調(diào)整完善大病保險制度;到2017年，建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保制度。也就是說，要將職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險政策“二合一”，“整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)承辦、服務(wù)管理和信息系統(tǒng)”。同時，大病保險政策實行市級統(tǒng)籌，由各地級以上市統(tǒng)一制定政策、統(tǒng)一組織實施。
此外，記者昨日從省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人處了解到，將來醫(yī)保改革的目標(biāo)是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，這意味著職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也將進(jìn)行整合。該負(fù)責(zé)人表示，“目前廣東還在測算相關(guān)的數(shù)據(jù)，具體的政策出臺要報省政府批準(zhǔn)，暫時沒有時間表。”能否建立全面覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保制度，還要看職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合情況，因此，《征求意見稿》中的相關(guān)條文可能要修改。
大病醫(yī)保新政策2：大病醫(yī)保報銷上限將大幅提高
大病醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，《征求意見稿》中明確，原則上為基本醫(yī)療保險基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。
在待遇水平方面，《征求意見稿》要求各地要合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。具體說來，大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定，不得高于當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入。大病醫(yī)保年度最高支付限額“原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的4倍”。
記者了解到，廣州職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的年度報銷限額為“上年度本市在崗職工年平均工資的3倍”，而廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保則是個固定數(shù)，最高限額為12萬元，連續(xù)參保(以2015年起算)滿2年最高限額可提至15萬元，連續(xù)參保(以2015年起算)滿5年，最高限額可提至18萬元。2014年廣州在崗職工月平均工資約為6187元，按現(xiàn)行政策計算，廣州的職工醫(yī)保的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助限額為6187元×12×3≈22.3萬元，而城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保最高限額為18萬元。記者按《征求意見稿》計算得知，職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保最高支付限額均將提高到6187元×12×4≈29.7萬元。
大病醫(yī)保新政策3：醫(yī)療費用越高將獲更多醫(yī)保支付
現(xiàn)行辦法中，廣州市的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保已實行了分段支付。參保人員住院或門特發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%;全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。
對此，《征求意見稿》明確，今后將建立完善分段支付機(jī)制，按醫(yī)療費用高低分段設(shè)置大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，支付比例不低于50%?！墩髑笠庖姼濉愤€提出“適當(dāng)向困難群體傾斜”，具體的政策是“對包括建檔立卡貧困人口、五保供養(yǎng)對象和低保對象等城鄉(xiāng)貧困人口實行傾斜性支付政策，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，適當(dāng)提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額”。
大病醫(yī)保新政策4：報銷范圍、報銷比例及報銷流程
一、2017年大病醫(yī)保報銷范圍
1. 惡性腫瘤治療：包括惡性腫瘤化學(xué)治療(含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療)、惡性腫瘤放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療以及中醫(yī)藥抗腫瘤治療。
2. 重癥尿毒癥門診血透腹透治療。
3. 腎移植后的抗排異治療。
4. 精神類大病治療：精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。
需要注意的是，以下幾種情況不在大病醫(yī)保的報銷范圍內(nèi)：
1. 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
2. 患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購買商業(yè)意外傷害保險);
3. 因本人違法造成傷害的;
4. 因責(zé)任事故引起食物中毒的;
5. 因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);
6. 因醫(yī)療事故造成傷害的;
7. 按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)自理的(推薦購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險)。
大病保險新政
大病保險一年最高可報40萬元
今年1月1日起，我省實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。根據(jù)《河南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法(試行)》，只要參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，就有資格享受大病保險。
大病保險由全省統(tǒng)一籌集、管理和使用保險資金，由選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌地區(qū)承辦具體業(yè)務(wù)。大病保險資金從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中直接劃撥，不再額外向城鄉(xiāng)居民收取。
大病保險年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。參保居民一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用[含門診慢性病、重特大疾病限價(額)結(jié)算的醫(yī)療費用]，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金報銷后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分,由大病保險資金按比例分段支付。
參照我省居民人均可支配收入水平,大病保險起付線，今年為1.5萬元。參保居民在一個保險年度內(nèi)住院(含多次住院)，只負(fù)擔(dān)一次大病保險起付線。
而分段報銷比例為：1.5～5萬元(含5萬元)支付50%;5～10萬元(含10萬元)支付60%;10萬元以上支付70%。大病保險最高支付限額為40萬元。
需要注意的是，參保居民在即時結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合大病醫(yī)保報銷條件的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行即時結(jié)算。在暫不具備即時結(jié)算條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，而合規(guī)自付醫(yī)療費用超過大病保險起付線的，參保居民可到參保地商業(yè)保險機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點辦理大病保險報銷手續(xù)。
困難群眾大病補(bǔ)充保險報銷不設(shè)上限
今年起，我省的困難群眾除了可以享受基本醫(yī)保和大病保險的保障，還可以通過困難群眾大病補(bǔ)充保險，進(jìn)一步報銷醫(yī)療費用。
根據(jù)《關(guān)于開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險工作的實施意見(試行)》，困難群眾大病補(bǔ)充保險保障對象為具有我省戶口，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且符合下列條件之一的三類人群：建檔立卡貧困人口，特困人員救助供養(yǎng)對象，城鄉(xiāng)最低生活保障對象。
省財政建立困難群眾大病補(bǔ)充保險財政專賬，2017年按照年人均60元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，全部由財政負(fù)擔(dān)，群眾不需要出一分錢。
困難群眾住院費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，一個參保年度內(nèi)累計的自付醫(yī)療費用，在大病保險起付線以內(nèi)(含)的部分，直接由大病補(bǔ)充保險報銷;超過大病保險起付線的部分，首先由大病保險報銷，剩余部分由大病補(bǔ)充保險按政策報銷。
2017年，全省困難群眾大病補(bǔ)充保險起付線為3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例報銷，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例報銷，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例報銷，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例報銷，50000元以上按90%的比例報銷，不設(shè)封頂線。
困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，且住院必須選擇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
目錄外藥品也能享受報銷待遇
日前，媒體報道了蕪湖大病醫(yī)療補(bǔ)充保險范圍微調(diào)。昨日，記者再次從蕪湖市人力資源和社會保障局獲悉，這項制度還有其它完善之處，為民謀福利，實現(xiàn)大病托底保障。
在市人社局醫(yī)療保險科，記者獲悉，蕪湖2012年在全省率先啟動了大病醫(yī)保。自那時起，所有參加蕪湖城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，個人無需再重新繳費，即可自動享受大病醫(yī)保。
這次的調(diào)整，主要是突破了原先的基本藥品目錄。根據(jù)全省統(tǒng)一要求，凡目錄內(nèi)的藥品，分段報銷比例為50%-80%。而目錄外的全自費藥品，從之前的不予報銷，變?yōu)閳箐N比例也能達(dá)到50%。舉例來說，在很多腫瘤治療中，需要用到費用相對較高的靶向藥物?，F(xiàn)在，患者只需提供相關(guān)的基因檢測報告，即可報銷一定的靶向藥物費用。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，大病醫(yī)保只報銷院內(nèi)產(chǎn)生的費用，患者在院外、甚至外地購買的藥品，醫(yī)保中心是不予承認(rèn)的。這也是為了避免醫(yī)生與藥商合謀，獲取非法利潤。
最后一點是，控制個人醫(yī)療費用，將參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)比例納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。具體的比例，各家醫(yī)院不同，是根據(jù)其前三年的整體自費水平確定的。如此，督促協(xié)議機(jī)構(gòu)按需治療，避免大處方，有效保障參保者的合法權(quán)益。
大病醫(yī)療保險的范圍
有些城市大病醫(yī)療保險所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個人花費界定的。比如北京，只有“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后”的高額費用，才納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，進(jìn)行“二次報銷”。無論是按病種，還是按費用，都指向了一點，那就是“符合居民基本醫(yī)療保險報銷范圍”。
而新農(nóng)合大病醫(yī)療保險將農(nóng)村兒童白血病、兒童先天性心臟病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20類重大疾病納入保障范圍。
大病醫(yī)療保險不包括的范圍
大病醫(yī)療保險不包括的范圍如下：1. 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);2. 患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;3. 因交通事故造成傷害的;4. 因本人違法造成傷害的;5. 因責(zé)任事故造成食物中毒的;6. 因自殺導(dǎo)致治療的;7. 因醫(yī)療事故造成傷害的;8. 按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)自理的。
凡參加基本醫(yī)療保險的參保人員，每年每人向市、區(qū)社會保險局繳納48元大病醫(yī)療保險費，在發(fā)生超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由社會保險部門按：0-4萬元以下報銷85%，4萬元-8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額為人民幣15萬元。
大家最關(guān)注的問題莫過于大病醫(yī)保包括哪些病以及大病醫(yī)保范圍有哪些。雖然大病醫(yī)保并沒有明確規(guī)定病種，然而，20余種新農(nóng)合重大疾病卻具有參考意義，分別包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病 、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。山東省已明確將首批20個病種納入大病醫(yī)保范圍。
目前保監(jiān)會規(guī)定的25種重大疾病主要有：
1. 惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤2. 急性心肌梗塞 3. 腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙4. 重大器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù) 5. 冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))—須開胸手術(shù) 6. 終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期) —須透析治療或腎臟移植手術(shù) 7. 多個肢體缺失—完全性斷離 8. 急性或亞急性重癥肝炎 9. 良性腦腫瘤—須開顱手術(shù)或放射治療 10. 慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致 11. 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙 12. 深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致 13. 雙耳失聰—永久不可逆 14. 雙目失明—永久不可逆 15. 癱瘓—永久完全 16. 心臟瓣膜手術(shù)—須開胸手術(shù) 17. 嚴(yán)重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失 18. 嚴(yán)重腦損傷—永久性的功能障礙 19. 嚴(yán)重帕金森病—自主生活能力完全喪失 20. 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷—至少達(dá)體表面積的20% 21. 嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓—有心力衰竭表現(xiàn) 22. 嚴(yán)重運動神經(jīng)元病—自主生活能力完全喪失 23. 語言能力喪失—完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月 24. 重型再生障礙性貧血 25. 主動脈手術(shù)—須開胸或開腹手。
包括：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)、急性或亞急重癥肝炎、良性腦腫瘤、慢性肝功能衰竭失代償期、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、雙耳失聰、癱瘓、心臟瓣膜手術(shù)、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森病、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓、嚴(yán)重運動神經(jīng)元病、語言能力喪失、重型再生障礙性貧血、主動脈手術(shù)、終末期肺病、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性硬化癥、經(jīng)輸血導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒感染等。
2017太原城鄉(xiāng)居民大病保險待遇
太原市人社局明確，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員，均納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險保障范圍。大病醫(yī)療保險籌資統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，個人不再繳納大病醫(yī)療保險費。參保人員因患大病住院或門診大額疾病治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元的部分，進(jìn)入大病醫(yī)療保險，年最高報銷限額為40萬元。
太原市明確，從2017年7月1日起，統(tǒng)一實施城鄉(xiāng)居民大病保險待遇，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保承辦大病保險的商業(yè)保險公司，按政策規(guī)定及時調(diào)整，特別是特困人員的大病保險待遇落實。商保公司將加快審核賠付，為城鄉(xiāng)參保居民做好服務(wù)。
太原市還將做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊?ldquo;先住院后付費”工作：依據(jù)市衛(wèi)計委、人社局、脫貧領(lǐng)導(dǎo)辦公室、民政局規(guī)定，新農(nóng)合醫(yī)保已經(jīng)執(zhí)行“先住院后付費”的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2017年7月1日起，同時為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；颊咛峁?ldquo;先住院后付費”服務(wù)，不得以任何理由推諉參?；颊?。
門診大額疾病將暫停審核
太原市市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將統(tǒng)一制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大額疾病(門診慢性病)病種、認(rèn)定條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)等管理措施(具體實施辦法另行發(fā)文確定)。從2017年7月1日開始，各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將暫停門診大額疾病(門診慢性病)的申報和審核。新農(nóng)合已認(rèn)定并享受待遇的門診大額疾病(門診慢性病)參?；颊呃^續(xù)享受原待遇。
太原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還將試點開展總額預(yù)算管理、打包付費的醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)作用，通過差別化的醫(yī)保支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診等。
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