2017年大病補(bǔ)助政策(2)
2017年大病補(bǔ)助政策
新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高
01、保險(xiǎn)更給力
1、新農(nóng)合新增籌資中的一定比例要用于大病保險(xiǎn)，將貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%。
2、通知要求，健全新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等制度聯(lián)動報(bào)銷機(jī)制，推進(jìn)一站式結(jié)算服務(wù)。
3、將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。
02、專項(xiàng)救治范圍更廣
1、將兒童白血病、兒童先天性心臟病等大病集中救治范圍覆蓋所有農(nóng)村參合貧困患者，并將罹患兒童先心病、兒童白血病的城市參合貧困患者同時納入專項(xiàng)救治范圍。
2、支持各地對貧困人口采取先診療后付費(fèi)的政策。
03、報(bào)銷比例更高
1、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在50%和75%左右。
2、擴(kuò)大納入支付的手術(shù)范圍。
3、積極推進(jìn)對高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙等慢性疾病實(shí)施按病種定額付費(fèi)等有別于普通門診的慢性病補(bǔ)償政策。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策
一、什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在政府組織、引導(dǎo)、支持下，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病(住院)統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
二、合作醫(yī)療基金的籌集
2014年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人380元，其中參合農(nóng)民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，中央、省、市、區(qū)四級財(cái)政補(bǔ)貼為每人每年320元。
三、個人籌資的繳納
個人交費(fèi)部分以戶為單位繳納，于上年度12月20日前在戶籍所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管站一次性繳納，并由經(jīng)辦人開具收款憑證，進(jìn)行登記注冊，發(fā)給合作醫(yī)療證，享受運(yùn)行年度內(nèi)的參合待遇(每年1月1日到12月31日為一運(yùn)行年度)。運(yùn)行年度中途包括新生兒、婚嫁人員、復(fù)退軍人等不得辦理補(bǔ)、退手續(xù)。
四、參加合作醫(yī)療的人員的范圍
戶口屬本地的農(nóng)民，以戶為單位，自愿參加合作醫(yī)療，按規(guī)定的時間、地點(diǎn)、一次性繳納合作醫(yī)療個人基金，并遵守合作醫(yī)療管理的有關(guān)規(guī)定，履行參加合作醫(yī)療義務(wù)的人員均可參加合作醫(yī)療。
五、住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
住院補(bǔ)償起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)(起補(bǔ)線)是住院補(bǔ)償至少需要達(dá)到多少住院費(fèi)用，該費(fèi)用不列入補(bǔ)償范圍。
補(bǔ)償比例是扣除起補(bǔ)線和自負(fù)費(fèi)用后的保內(nèi)金額可享受的報(bào)銷比例。
1、補(bǔ)償限額規(guī)定
?、?、2014年度因疾病住院補(bǔ)償封頂線為12萬元(岳塘區(qū)10萬元)。
?、凇⒂旰^(qū)、岳塘區(qū)、九華區(qū)、年度意外傷害住院封頂補(bǔ)償線為6000元。 ③、湘鄉(xiāng)市年度意外傷害住院封頂補(bǔ)償線為20000元，韶山市年度意外傷害住院封頂補(bǔ)償線為10000元。
④、湘潭縣意外傷害年度意外傷害住院封頂補(bǔ)償線為10000元，住院補(bǔ)償服務(wù)工作從2014年1月16日零時起，正式委托中國人保壽險(xiǎn)湘潭縣支公司經(jīng)辦。參合農(nóng)民受傷住院后應(yīng)在48小時內(nèi)向中國人保壽險(xiǎn)湘潭縣支公司報(bào)案，其24小時服務(wù)電話為0731-52665710和40088-95518.中國人保壽險(xiǎn)湘潭縣支公司受理登記后，將及時啟動全國聯(lián)網(wǎng)的勘察機(jī)制進(jìn)行核實(shí)，出具《勘察報(bào)告》。傷情治愈后，應(yīng)及時辦理出院結(jié)算。參合傷者在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院后兩個月內(nèi)到中國人保壽險(xiǎn)湘潭縣支公司指定的湘潭縣中醫(yī)院服務(wù)窗口辦理住院費(fèi)用補(bǔ)償手續(xù)，服務(wù)電話為0731-57801113。
2、定額補(bǔ)償
?、?、利普刀門診手術(shù)治療補(bǔ)償150元(岳塘區(qū)、雨湖區(qū))、 200元(湘潭縣、九華區(qū)) 。
?、?、碎石機(jī)碎石治療補(bǔ)償400元。
?、邸⒎嫌?jì)劃生育政策的正常分娩補(bǔ)償1250元(雨湖區(qū)、湘潭縣)。 ④、椎間盤突出等退行性病變的非手術(shù)治療全年最高補(bǔ)償1000元。
3、先心病免費(fèi)救治
我院是農(nóng)村兒童先心病免費(fèi)救治定點(diǎn)醫(yī)院。
病種：先天性房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄。
六、自負(fù)費(fèi)用規(guī)定
1、凡檢查或治療單價(jià)100元(含100元)至1000元的自負(fù)20%。
2、凡檢查或治療單次價(jià)格在1000元以上的(含1000元)的自負(fù)30%。
3、應(yīng)部分自負(fù)的特檢特治項(xiàng)目： MRI、CT、支纖鏡等特檢特治項(xiàng)：100元至1000元的自負(fù)20%后納入可報(bào)費(fèi)用范圍，》1000元的自負(fù)30%后納入可報(bào)費(fèi)用范圍。并根據(jù)1，2診斷，限報(bào)兩項(xiàng)次;肝功能檢查結(jié)果正常(含表面抗原)，乙肝兩對半檢查費(fèi)用不予補(bǔ)償;重癥監(jiān)護(hù)限病危患者，限72小時;心電監(jiān)護(hù)限三類手術(shù)、重要臟器功能損害患者;術(shù)后限8小時，重要臟器功能損害患者限72小時;宮腔鏡、腹腔鏡等腔鏡檢查和治療患者自負(fù)20%后納入可報(bào)費(fèi)用范圍，按照相應(yīng)補(bǔ)償比例報(bào)銷。
4、應(yīng)全額自負(fù)的費(fèi)用：各種理療、熏蒸;各種病理切片檢查;病理體視學(xué)檢查與圖像分析費(fèi)、手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷及蠟塊費(fèi)、微量泵推注費(fèi)、動靜脈置管術(shù)費(fèi)、微電腦輸液泵輸液費(fèi)、靜脈注射高氧液費(fèi)、腫瘤治療藥物配置費(fèi)、計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告費(fèi)、床旁檢查及治療費(fèi)、各種人工制定治療方案計(jì)劃費(fèi)、煎藥費(fèi); 微波治療費(fèi)、理療費(fèi)、激光治療費(fèi)、磁療費(fèi)、超聲治療費(fèi)、術(shù)后鎮(zhèn)痛費(fèi)、氣墊床費(fèi)、冰毯費(fèi)、治療計(jì)劃費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、報(bào)紙費(fèi)、陪人陪伴費(fèi)、臥具費(fèi)等。
5、特檢自負(fù)說明：為明確主要診斷所實(shí)施的一個部位、一種大型特殊設(shè)備初次和復(fù)檢費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，超出以上規(guī)定范圍的不予補(bǔ)償。CT平掃后直接增強(qiáng)作為第二次特殊檢查。
放療和化療不作為特治。
七、出院結(jié)算補(bǔ)償規(guī)定
應(yīng)在患者出院當(dāng)日為其及時辦理出院、結(jié)算、補(bǔ)償兌付手續(xù)，特殊情況不得超過3個工作日。
八、補(bǔ)償兌付所需材料
1、合作醫(yī)療證、身份證及復(fù)印件、戶口薄及病人戶口頁復(fù)印件、匯總型清單、疾病診斷證明、住院發(fā)票、參合患者身份審核表、村委會證明(九華區(qū))。
2、轉(zhuǎn)診的需提供轉(zhuǎn)診證明，急診的需提供急診證明。
3、意外傷害補(bǔ)償提供意外傷害證明，村委會證明(岳塘區(qū)、九華區(qū)、雨湖區(qū)) 。
4、住院分娩補(bǔ)償提供準(zhǔn)生證及復(fù)印件、出生證及復(fù)印件。
九、不屬于合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍
1、違法違規(guī)、打架斗毆、性病、酗酒、自殘、自殺所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
2、有責(zé)任方交通事故發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
3、有冒名或掛名住院、配藥等欺騙行為的。
4、因醫(yī)療事故、工傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育手術(shù)及違反計(jì)劃生育政策等發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
5、各種美容、康復(fù)保健項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)費(fèi)，如割六指、割雙眼皮、近視眼手術(shù)等。
十、意外傷害事件
意外傷害是指因意外導(dǎo)致身體受到傷害的事件，是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。包括摔傷、燙傷、食物中毒、
藥物中毒、動物咬傷等
十一、意外傷害申報(bào)補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)充規(guī)定
1、違反《中華人民共和國道路交通安全法》規(guī)定，造成意外傷害住院的，不予補(bǔ)償。
2、駕駛機(jī)動車輛導(dǎo)致意外傷害且無責(zé)任方的，申報(bào)補(bǔ)償必須出具駕駛員駕駛證和車輛行駛證，否則不予補(bǔ)償。
3、意外傷害病人住院，門(急)診首診醫(yī)師在門診病歷上記錄受傷原因，不可簡單描述為“外傷”、“車禍”等。
4、交通事故責(zé)任方逃逸必須報(bào)交警等相關(guān)部門，未報(bào)交警等相關(guān)部門、不能提供交警等相關(guān)部門規(guī)范性證明材料者，不予補(bǔ)償。
5、在個體家庭幫工和在外打工過程中的意外傷害，以及搭乘他人機(jī)動車輛導(dǎo)致意外傷害，新農(nóng)合不予補(bǔ)償。
6、意外傷害必須在入院48小時內(nèi)報(bào)告醫(yī)保辦農(nóng)合審核窗口，報(bào)告內(nèi)容包括患者傷情、時間、地點(diǎn)、原因。超過規(guī)定時限未申報(bào)者，醫(yī)保辦不受理調(diào)查，新農(nóng)合不予補(bǔ)償。
7、因公共設(shè)施缺陷造成的意外傷害，新農(nóng)合不予補(bǔ)償。
十二、農(nóng)合醫(yī)療病友在住院診療及補(bǔ)償兌付過程中應(yīng)注意的問題
1、門診看病前認(rèn)真填寫門診病歷本上的姓名、性別、年齡，要與身份證、戶口簿、合作醫(yī)療證上的一致，若有誤請到相關(guān)部門更改。
2、辦理住院手續(xù)時應(yīng)告知購買了農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，并在病歷首頁上加蓋 “農(nóng)合醫(yī)療”章。
3、參加了農(nóng)村合作醫(yī)療的病人，醫(yī)生要根據(jù)病情盡量選擇用《農(nóng)合醫(yī)療
基本用藥目錄》內(nèi)的藥，以提高住院補(bǔ)償兌付率。
4、意外傷害補(bǔ)償需提供意外傷害證明，意外傷害證明的第一聯(lián)由經(jīng)治醫(yī)生填寫，第二聯(lián)由醫(yī)院農(nóng)合審核員填寫，第三聯(lián)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦調(diào)查核實(shí)確屬補(bǔ)償范圍后蓋章并簽名。
5、住院當(dāng)日的門診檢查化驗(yàn)費(fèi)用可憑門診病歷記錄、門診發(fā)票、門診費(fèi)用清單納入住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，但住院期間有門診重復(fù)檢查的費(fèi)用將不予補(bǔ)償。出院結(jié)賬后帶住院補(bǔ)償兌付材料及門診資料到合作醫(yī)療補(bǔ)償審核窗口審核后兌付。
6、未經(jīng)轉(zhuǎn)診的補(bǔ)償比例下降10%(湘潭縣、九華區(qū)、韶山市)。
7、購買了商業(yè)保險(xiǎn)的合作醫(yī)療病友，應(yīng)先補(bǔ)償兌付合作醫(yī)療，憑保單及發(fā)票復(fù)印件再到保險(xiǎn)公司理賠。
十三、補(bǔ)償審核兌付
我院合作醫(yī)療補(bǔ)償審核兌付點(diǎn)：住院部裙樓大廳
農(nóng)合醫(yī)療審核窗口 聯(lián)系電話：58214703、58214881
補(bǔ)償兌付時間：周一至周五全天
備注：雨湖區(qū)、岳塘區(qū)、九華區(qū)、湘潭縣、湘鄉(xiāng)市和韶山市農(nóng)合病友出院結(jié)算后在我院直接辦理補(bǔ)償兌付手續(xù)，異地農(nóng)合醫(yī)療的病友請帶齊補(bǔ)償兌付資料回當(dāng)?shù)睾瞎苻k辦理補(bǔ)償兌付手續(xù)。
各市縣區(qū)審核細(xì)則要求不完全相同，詳見《2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療審核細(xì)則要求》、《農(nóng)合醫(yī)療病人住院須知》
所有自費(fèi)項(xiàng)目請執(zhí)行前履行告知簽字同意手續(xù)，《自費(fèi)項(xiàng)目簽字單》作為補(bǔ)償兌付資料。
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