醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度范文
醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度范文
為確保醫(yī)務(wù)人員行為操守，保證醫(yī)療安全，醫(yī)院需要制定并實(shí)施相應(yīng)的管理制度。學(xué)習(xí)啦小編為你整理了醫(yī)療安全管理制度范文，希望你喜歡。
醫(yī)療安全管理制度篇一
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法(試行)》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度三、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢;并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長(zhǎng)到7天，并有死者親屬同意簽字。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，職能部門接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。
十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療安全管理制度篇二
1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯(cuò)和缺陷。
2、努力提高醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。落實(shí)《安全醫(yī)療責(zé)任書》簽屬工作。
3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級(jí)查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級(jí)和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、真實(shí)、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。
5、科主任、主任(副主任)醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。
6、急診科按各科搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。7、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、搞錯(cuò)劑量、貼錯(cuò)標(biāo)簽、寫錯(cuò)用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽(yáng)性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。
8、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。
9、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。
10、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。
11、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫(kù)、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。
12、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。
13、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。
14、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。
15、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。
16、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。
17、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。
18、堅(jiān)持開好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時(shí)提出整改意見(jiàn)，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。
醫(yī)療安全管理制度篇三
一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
二、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。
三、對(duì)急危患者，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。
四、對(duì)毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。
五、對(duì)醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。
六、消防設(shè)備定期檢查。
七、定期對(duì)職工進(jìn)行安全教育。
八、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。
醫(yī)療安全管理制度篇四
一、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，認(rèn)真履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定的五項(xiàng)義務(wù)。
二、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格做到本章所規(guī)定的一個(gè)必須，一個(gè)嚴(yán)禁和二十三個(gè)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。
三、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控專職人員，要在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，認(rèn)真履行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第七條規(guī)定的職責(zé)。
四、加強(qiáng)經(jīng)常性的醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的崗位責(zé)任制，特別強(qiáng)調(diào)要履行以下職責(zé)：
1、門(急)診工作堅(jiān)持首診、首問(wèn)負(fù)責(zé)制;任何醫(yī)務(wù)人員不得在院內(nèi)拒絕對(duì)患者的急救處置;
2、臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤地處理各項(xiàng)醫(yī)囑，嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，提高病歷書寫質(zhì)量;
3、醫(yī)院搶救設(shè)備完好率100%，搶救藥品齊全，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的急救技術(shù)培訓(xùn);
4、一、二線值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，盡職盡責(zé)地做好本職工作;
5、各科室對(duì)就診、會(huì)診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對(duì)待，不得推諉病人而延誤救治;
6、施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作之前，必須依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條履行告知義務(wù);并根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》
第十條規(guī)定取得當(dāng)事人簽字同意;
7、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)務(wù)人員不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格防止任何人搶奪或盜竊病歷資料;
8、藥劑人員要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》和處方管理制度，檢驗(yàn)、放射、功能檢查等科室都要嚴(yán)格遵守本科室的工作制度，高標(biāo)準(zhǔn)地做好工作;
9、加強(qiáng)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生及試用期醫(yī)務(wù)人員的管理。
五、依法處理醫(yī)療爭(zhēng)議，并依法處理醫(yī)療事故當(dāng)事科室及人員。
醫(yī)療事故處理預(yù)案的程序
1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議以及發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故苗頭時(shí)，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告，并向患方通報(bào)、解釋。
2、發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定向所在市衛(wèi)計(jì)委主管部門報(bào)告，發(fā)生下列重大醫(yī)療過(guò)失行為時(shí)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)報(bào)告;
(1)導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故;
(2)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果;
(3)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
3、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，最大程度地
避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害。
4、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可能是復(fù)印件，由醫(yī)院保管。
5、疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患者雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管;需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn);雙方無(wú)法共同指定的，由衛(wèi)生行政部門指定，疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。
6、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，有尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)。醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人可以請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過(guò)程。拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。
7、醫(yī)科科對(duì)醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療事故提交醫(yī)院安全醫(yī)療小組討論定性，作出相應(yīng)處理，并定期向衛(wèi)生局報(bào)告。
護(hù)理質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理干事組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。
二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)二級(jí)控制和管理。
1、 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(I級(jí))：由3—5人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查要有登記、有記錄并及時(shí)反饋。每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部質(zhì)量控制組，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。
2、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級(jí))：由1—2人組成，護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各醫(yī)院病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見(jiàn)，限期整改。
三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表，上報(bào)護(hù)理部。
四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)理質(zhì)量控制例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。
六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。
七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。
病房管理制度
一、在醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)療組長(zhǎng)積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員共同參與。
二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教或健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。
三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。
四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。
五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上工作時(shí)間不接私人電話。
六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終未處理。
七、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。
八、定期召開工休座談會(huì)，聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見(jiàn)，對(duì)患者反映的問(wèn)題要有處理意見(jiàn)及反饋，不斷改進(jìn)工作。
九、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問(wèn)。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。
十、注意節(jié)約水電，按照熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)明燈。
十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無(wú)味。
分級(jí)護(hù)理制度
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。
第二條 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。
分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。
第三條 本指導(dǎo)原則適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。
第四條 醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
第五條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。
第六條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章 分級(jí)護(hù)理原則
第七條 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第八條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：
(一)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;
(二)重癥監(jiān)護(hù)患者;
(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;
(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;
(六)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;
(七)其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
第九條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：
(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
第十條 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:
(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：
(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
第三章 分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)
第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。
護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);
(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十三條 對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征;
(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量;
(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實(shí)施床旁交接班。
第十四條 對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
(一)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;
(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十五條 對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
(一)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;
(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十六條 對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
(一)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;
(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十七條 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。
第四章 質(zhì)量管理
第十八條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
第十九條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。
第二十條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
第二十一條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以委托省級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制中心，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。
第五章 附 則
第二十二條 本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。(2016年維護(hù))
護(hù)理交接班制度
一、病房護(hù)士實(shí)行輪流值班。值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。
二、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過(guò)15分鐘。由夜班值班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。
三、交接班要求。
1、交班者在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。
2、交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)需用的物品，為下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。
3、交接班必須按時(shí)。接班者提前到科室，完成各種物品清點(diǎn)交接并簽名，閱讀重點(diǎn)病人(如危重、手術(shù)、新病人等)的病情記錄。
4、交接班必須做到書面寫清、口頭講請(qǐng)、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問(wèn)題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
5、接班交班者雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。
6、特殊情況者，如情緒、行為異常和未請(qǐng)假外出的病人，及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，
還交班后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。
四、對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。
五、除每天集體交接班后，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。
六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療 、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。
七、交班內(nèi)容
患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。
八、交班方法
1、文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。
2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。
3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。
給藥制度
一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。
二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。
三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。
四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
五、給藥前要詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史(需要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。
六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。
七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。
八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。
九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。
護(hù)理查房制度
一、護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)查房
1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無(wú)菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。
2、每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。
3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。
4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。
5、每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。
6、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。
7、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無(wú)菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。
8、每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。
9、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問(wèn)，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。
二、參加醫(yī)生查房：
病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。
護(hù)理安全管理制度
一、安全管理制度
1、認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。
2、科室設(shè)安全員，每周進(jìn)行安全檢查。護(hù)士長(zhǎng)每月組織科內(nèi)人員進(jìn)行安全護(hù)理分析，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)處理。
3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。
4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。
5、每天進(jìn)行安全評(píng)估，做好標(biāo)識(shí)。對(duì)危重、手術(shù)、老年及小兒患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，以防墜床，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
6、劇、毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。
7、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(shí)(及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充)，搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。
8、搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。
9、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。
10、對(duì)科室水、電、氣加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣;如有損壞及時(shí)維修。
11、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。
二、護(hù)士職業(yè)安全管理
1、護(hù)理部應(yīng)根據(jù)醫(yī)院制定的職工職業(yè)安全管理有關(guān)制度處理護(hù)士職業(yè)意外事件。
2、護(hù)士接觸血液、體液時(shí)，需戴手套。
3、一次性針筒、針頭用后應(yīng)直接放入密閉盒內(nèi)統(tǒng)一處理(無(wú)需徒手分離或?qū)⑨樄Ｌ兹胨芰咸變?nèi))。
4、護(hù)士接觸銳利或玻璃器材時(shí)，應(yīng)小心謹(jǐn)慎。萬(wàn)一受傷，應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)處理。
5、化療藥物應(yīng)用時(shí)的原則及防范措施。
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1.文件管理制度篇
4.部門管理制度篇