天津城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷流程
天津城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷流程
天津如何報(bào)銷醫(yī)保保?需要什么條件?以下是小編為您整理天津社保補(bǔ)繳流程，希望對您有幫助。
天津城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷流程如下
一、城鄉(xiāng)居民在什么時(shí)間辦理參保繳費(fèi)手續(xù)?什么時(shí)間享受待遇?
1.一般城鄉(xiāng)居民：每年9月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期，逾期不再受理。待遇享受期為次年全年。
2.新生嬰兒：不受參保繳費(fèi)時(shí)間限制，到鎮(zhèn)街勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。新生嬰兒自出生之日起90日內(nèi)辦理當(dāng)年度參保繳費(fèi)手續(xù)的，從出生之日起享受當(dāng)年度待遇;自出生之日起90日后辦理的，從繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度待遇。
3.中斷城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員：參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員，可在中斷城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三個(gè)月內(nèi)，到社保寶坻分中心辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)醫(yī)保參保手續(xù)，自繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇。
二、哪些外省市居民可參加城鄉(xiāng)醫(yī)保?
持有天津市《天津市居住證》、《流動(dòng)人口居住登記憑證》及《天津市居住證受理回執(zhí)》等有效證件的城鄉(xiāng)居民。
三、2016年度城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?
城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)在去年的基礎(chǔ)上人均提高了90元，其中個(gè)人繳費(fèi)提高30元，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高60元。
第二部分 城鄉(xiāng)醫(yī)保就醫(yī)應(yīng)注意的問題
一、城鄉(xiāng)醫(yī)保在什么情況下不給報(bào)銷呢?
1.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
2.不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付的費(fèi)用。
3.因違法違規(guī)駕車肇事發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，打架斗毆、吸食或注射毒品、犯罪發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
4.自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
5.在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
6.因醫(yī)療事故或民事、刑事傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
7.國家和本市規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。
二、持有社會(huì)保障卡居民怎樣規(guī)范自己的行為?
1.參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡，在醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)手續(xù)。
2.不要將本人社會(huì)保障卡借給他人使用，也不要使用他人社會(huì)保障卡就醫(yī)。
3.不要將本人的社會(huì)保障卡交給定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店使用。
三、參保居民墊付醫(yī)藥費(fèi)怎么報(bào)銷?
參保人員因故墊付醫(yī)療費(fèi)用的，持醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等材料到鎮(zhèn)(街道)勞服中心申報(bào)，鎮(zhèn)(街道)勞服中心受理后，錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付系統(tǒng)，及時(shí)上傳并將申報(bào)材料移交至城鄉(xiāng)醫(yī)保中心，由城鄉(xiāng)醫(yī)保中心完成審核支付工作。
入學(xué)、入托的學(xué)生兒童由所屬學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心或?qū)W校負(fù)責(zé)統(tǒng)一歸集個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及相關(guān)材料，到城鄉(xiāng)醫(yī)保中心申報(bào)，由城鄉(xiāng)醫(yī)保中心錄入信息系統(tǒng)并及時(shí)完成審核支付工作。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心將審核報(bào)銷金額直接劃轉(zhuǎn)至本人申報(bào)的銀行賬戶。
四、墊付醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷申報(bào)截止到什么時(shí)間?
參?；颊咴诖鱿硎芷趦?nèi)，由于特殊原因未能在醫(yī)院報(bào)銷發(fā)生墊付醫(yī)療費(fèi)用的，申請報(bào)銷的時(shí)限截止到次年3月31日，逾期不再受理。
五、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)墊付報(bào)銷時(shí)需要的材料有哪些?
六、哪些疾病屬于門診特殊病種范圍?如何辦理門特登記手續(xù)?
1.門診特殊病包括13種：分別是腎透析;腎移植術(shù)后抗排異;癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;肝移植術(shù)后抗排異;血友病;紅斑狼瘡;再生障礙性貧血;慢性血小板減少性紫癜;糖尿病;偏癱;肺心病;精神病;癲癇。
2.門診特殊病實(shí)行門特病登記管理。門診特殊病患者需到診斷定點(diǎn)醫(yī)院，由指定診斷醫(yī)師開具《門診特殊病種登記審批表》，持社會(huì)保障卡、檢查結(jié)果、審批表在醫(yī)院醫(yī)?？妻k理門診特殊病登記。
偏癱登記有效時(shí)間為兩年。參保人員應(yīng)在有效截止時(shí)間前一個(gè)月到門特病診斷定點(diǎn)醫(yī)院申辦門特病復(fù)查登記，方可繼續(xù)享受門特病相關(guān)待遇。
七、怎么辦理生育保險(xiǎn)待遇登記手續(xù)?
參保人員應(yīng)當(dāng)在懷孕12周內(nèi)，由本人持《生育服務(wù)證》、《妊娠診斷證明》、《身份證》、《社會(huì)保障卡》等，到基層定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理妊娠聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)。因特殊情況不能聯(lián)網(wǎng)辦理的，應(yīng)及時(shí)到社保寶坻分中心醫(yī)療保險(xiǎn)科辦理。
八、意外傷害到哪里理賠?
學(xué)生兒童：由中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦，地址寶坻區(qū)廣川路19號(hào)，電話：59215715。
其他城鄉(xiāng)居民：服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)有一個(gè)，在寶坻區(qū)漁陽道新都匯寫字樓707室(電話29989550);代辦網(wǎng)點(diǎn)有四個(gè)，周良街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心、朝霞街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心、林亭口鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及大口屯鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心。
參保人及相關(guān)人員在5日內(nèi)通過撥打服務(wù)電話(學(xué)生兒童：95519;成年居民4006596196)或到服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場辦理等方式報(bào)案。參保人意外死亡的，其合法受益人需在48小時(shí)內(nèi)完成報(bào)案。
九、社會(huì)保障卡借給他人使用后有哪些危害?
1.因別人正使用出借者的社保卡或別人使出借者的醫(yī)療保險(xiǎn)額度超過上限，出借者一旦生病就醫(yī)，自己就不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)了。
2.現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金、居民養(yǎng)老保險(xiǎn)金及老年人生活補(bǔ)貼金都撥付到社會(huì)保障卡里?？ń杞o他人后，出借者卡內(nèi)資金有被別人使用的風(fēng)險(xiǎn)。
3.對于利用社?？_取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，人力社保部門將責(zé)令其退回騙取的資金，并處騙取資金2倍至5倍的罰款，同時(shí)給予?？?個(gè)月至1年的處罰。情節(jié)嚴(yán)重的將追究出借者的法律責(zé)任。
第三部分 城鄉(xiāng)醫(yī)保異地就醫(yī)應(yīng)注意的問題
一、什么情況下異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可以報(bào)銷呢?
參保人員在以下四種情況的異地就醫(yī)給予報(bào)銷：
1.臨時(shí)外出期間因急癥轉(zhuǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
2.本市戶籍學(xué)生兒童在外地就讀期間、非本市戶籍已參保學(xué)生在原籍期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。
3.外地長期居住已經(jīng)辦理異地安置手續(xù)的本市參保人員。
4.因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的。
上述情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，回津后按照墊付醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的相關(guān)程序辦理。
二、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程怎么辦呢?
參保人員因病情需要辦理轉(zhuǎn)外埠住院，應(yīng)辦理本市轉(zhuǎn)外埠住院登記。
1.參保人員需轉(zhuǎn)往北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需要持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表到其參保繳費(fèi)地社保分中心和城鄉(xiāng)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記審批手續(xù)，經(jīng)審核確認(rèn)后方可轉(zhuǎn)往北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
2.參保人如需轉(zhuǎn)往京外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，還需經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門(大廳)批準(zhǔn)后，方可辦理轉(zhuǎn)京外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)手續(xù)。
在報(bào)銷時(shí)，應(yīng)攜帶轉(zhuǎn)外埠登記的《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表》參保人員留存聯(lián)。
三、天津市具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的資質(zhì)醫(yī)院有哪些?
天津市醫(yī)大總醫(yī)院、天津市醫(yī)大二院、天津市一中心、天津市中醫(yī)一附院、天津市腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)院、天津市環(huán)湖醫(yī)院、天津市第四醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院、天津市傳染病醫(yī)院、天津市海河醫(yī)院、天津市長征醫(yī)院、天津市人民醫(yī)院、天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院、天津市眼科醫(yī)院、天津市口腔醫(yī)院、天津市血液病醫(yī)院、天津市安定醫(yī)院、天津市兒童醫(yī)院、武清區(qū)人民醫(yī)院、寶坻區(qū)人民醫(yī)院、寧河縣醫(yī)院、靜?？h醫(yī)院、薊縣人民醫(yī)院和漢沽區(qū)醫(yī)院。
第四部分 社會(huì)保障卡申領(lǐng)使用應(yīng)注意的問題
一、社會(huì)保障卡應(yīng)到哪里去申領(lǐng)?
本人或其法定代理人憑本人及法定代理人的有效證件，就近到戶籍所在地、經(jīng)常居住地或單位所在地街、鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心申請制卡，并交付工本費(fèi)5元/張。申領(lǐng)人可根據(jù)選擇的辦卡模式，在規(guī)定時(shí)間及地點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)保障卡。
二、社會(huì)保障卡有哪些不同申領(lǐng)模式?
1.限期發(fā)卡：制卡周期為45天，申領(lǐng)人需在申領(lǐng)45天后到原申領(lǐng)地領(lǐng)取社會(huì)保障卡，如社會(huì)保障卡未下發(fā)前申請人急需看病，可在原申領(lǐng)地申請臨時(shí)卡應(yīng)急使用，臨時(shí)卡立等可取。
2.即時(shí)發(fā)卡：可當(dāng)天申請當(dāng)天領(lǐng)取，申領(lǐng)人須持領(lǐng)取單及有效身份證件，到能辦理即時(shí)發(fā)卡的銀行現(xiàn)場領(lǐng)取。
三、我區(qū)哪個(gè)銀行可以辦理即時(shí)制卡業(yè)務(wù)呢?
共有五家。建設(shè)銀行寶坻支行儲(chǔ)蓄專柜，在建設(shè)路110號(hào);建設(shè)銀行寶坻開元路支行，在窩頭河北側(cè)寶地經(jīng)典22底商;建設(shè)銀行城東支行，在勸寶購物廣場底商;中國銀行凱旋支行，在開元路凱旋家園商業(yè)樓6號(hào);農(nóng)行寶坻石幢支行，在怡購商業(yè)廣場底商環(huán)城南路26號(hào)。
四、城鄉(xiāng)居民怎樣防止不法分子利用社會(huì)保障卡詐騙呢?
因?yàn)樯鐣?huì)保障卡具有金融功能，經(jīng)常有一些不法分子冒充人力社保局、社會(huì)保險(xiǎn)管理中心、勞動(dòng)保障服務(wù)中心或醫(yī)保局工作人員，通過電話及短信等形式，以“社會(huì)保障卡有問題”、“通知領(lǐng)取社保補(bǔ)貼”及“提高社保待遇”等名義，騙取居民個(gè)人信息，詐騙錢財(cái)。廣大城鄉(xiāng)居民不要輕易泄露社會(huì)保障卡號(hào)、身份證號(hào)、銀行賬戶、電話號(hào)碼等個(gè)人信息，更不要把自己的錢款隨意匯款或轉(zhuǎn)賬給他人，謹(jǐn)防上當(dāng)受騙。
第五部分 城鄉(xiāng)醫(yī)保醫(yī)療待遇
一、參保居民都享受什么醫(yī)療待遇呢?
享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害附加保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)表
一個(gè)年度內(nèi)住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，不再設(shè)置起付線。一個(gè)年度內(nèi)分別發(fā)生住院和門診特殊病治療，或者發(fā)生兩種以上門診特殊病，合并執(zhí)行一個(gè)起付線。(待續(xù))
市人保局咨詢電話：12333
市大病保險(xiǎn)服務(wù)中心電話：27303696
區(qū)人保局醫(yī)療保險(xiǎn)科電話：29231905
區(qū)人保局城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)中心電話：29226007
城鄉(xiāng)醫(yī)保參保繳費(fèi)期是每年9月1日到12月31日，待遇享受期是轉(zhuǎn)年的1月1日到12月31日。
1、住院門檻費(fèi)、報(bào)銷比例和最高支付限額是多少?
2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院門檻費(fèi)統(tǒng)一調(diào)整為500元。報(bào)銷比例在去年的基礎(chǔ)上統(tǒng)一提高了5個(gè)百分點(diǎn)，學(xué)生兒童報(bào)銷比例按照一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別是80%、70%、60%;成年居民報(bào)銷比例按照繳費(fèi)不同檔次和醫(yī)院級(jí)別分別是一級(jí)醫(yī)院高檔80%、中檔75%、低檔70%，二級(jí)醫(yī)院高檔70%、中檔65%、低檔60%，三級(jí)醫(yī)院高檔60%、中檔55%、低檔50%。最高支付限額不分學(xué)生兒童和成年居民，統(tǒng)一提高到18萬元。
住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
2、門診特殊病的門檻費(fèi)、報(bào)銷比例和最高支付限額是多少?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門特病的門檻費(fèi)也是500元，一個(gè)年度內(nèi)分別發(fā)生住院和門特病治療，或者發(fā)生兩種以上門特病，合并成一個(gè)門檻費(fèi)，最高支付限額也是18萬元。報(bào)銷比例學(xué)生兒童和成年居民不同，學(xué)生兒童按照一級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院55%比例報(bào)銷;成年居民也是按照繳費(fèi)不同檔次和醫(yī)院級(jí)別分別是一級(jí)醫(yī)院高檔65%、中檔60%、低檔55%，二級(jí)醫(yī)院高檔60%、中檔55%、低檔50%，三級(jí)醫(yī)院高檔55%、中檔50%、低檔45%。
3、哪些疾病屬于門診特殊病種范圍?如何辦理門特登記手續(xù)?如何辦理門特接續(xù)登記手續(xù)?
(一)門特病范圍
門診特殊病種范圍包括腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療，癌癥的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病，肝移植術(shù)后抗排異治療，血友病，癲癇，再生障礙性貧血，慢性血小板減少性紫癜。
(二)門特登記方式
除糖尿病以外門特病登記方法：第一步，參?；颊咿k理登記手續(xù)時(shí)，須攜帶社保卡、最近一次檢查結(jié)果和相關(guān)就診記錄，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的門特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷定點(diǎn)醫(yī)院申請辦理門特病登記。第二步，參?；颊叩结t(yī)院醫(yī)保科申領(lǐng)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》，據(jù)實(shí)填寫個(gè)人基礎(chǔ)信息，在一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)綜合醫(yī)院以及?？漆t(yī)院(不含糖尿病)中就近選擇1—4家(同一級(jí)別醫(yī)院只能選擇1家)作為門特病治療醫(yī)院;癲癇、紫癜、再障病人只能選擇一家醫(yī)院;糖尿病、偏癱、肝腎移植病人可再選一家定點(diǎn)零售藥店購藥。第三步，參?；颊叱帧短旖蚴谢踞t(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》到相關(guān)診療科室，由指定門特病診斷主任醫(yī)師做出明確診斷，據(jù)實(shí)填寫《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》相關(guān)內(nèi)容并簽署姓名。第四步，參?；颊叩结t(yī)院醫(yī)保科辦理登記。
患有糖尿病的參保人員辦理門特病登記，應(yīng)到指定的15家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行糖尿病門特鑒定。須攜帶社?？ā＝?jīng)糖尿病門診特定病種鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。辦理糖尿病門特登記時(shí)，可就近選擇1家三級(jí)醫(yī)院、1家二級(jí)醫(yī)院、1家一級(jí)醫(yī)院(含門診部)作為糖尿病門特醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)還可以就近選擇1家定點(diǎn)零售藥店。
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