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上海兒童醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程

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上海兒童醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程

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  上海兒童醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程

  一、2016年度本市中小生醫(yī)?;I資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

  (一)中小學(xué)生和嬰幼兒,籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年750元。

  (二)中小學(xué)生和嬰幼兒為每人每年90元。

  二、門(mén)急診待遇

  享受門(mén)急診及住院待遇分別為:門(mén)急診起付線(xiàn)300元/年,一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例65%,二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例55%,三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例50%;住院一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)50元/次,醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例80%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)100元/次,醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例70%;三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元/次,醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例60%。逾期參保的,除新生兒和新符合參保條件的人員外,設(shè)置3個(gè)月等待期,等待期滿(mǎn)后方可享受居民醫(yī)保待遇。

  三、住院標(biāo)準(zhǔn)

  住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,基金支付比例作相應(yīng)調(diào)整,具體為:在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的,基金支付比例從75%調(diào)整為80%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,基金支付比例從65%調(diào)整為70%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,基金支付比例從55%調(diào)整為60%。

  上海少兒醫(yī)保政策問(wèn)答

  問(wèn):少兒住院互助基金的繳費(fèi)時(shí)間、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、方式及截止時(shí)間?

  答:統(tǒng)一參保收費(fèi)時(shí)間為:每年的9月1日至9月30日,逾期不予補(bǔ)辦。

  收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:每人每學(xué)年80元。

  收繳方式:

 ?、旁谛V行W(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)兒童由學(xué)校、托兒所、幼兒園集體辦理參加手續(xù)。未入托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)齡前兒童,須持本市常住戶(hù)口簿(引進(jìn)人才類(lèi)《上海市居住證》或《上海市居住證》積分通知書(shū)),到戶(hù)籍(《上海市居住證》居住地)所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù);人戶(hù)分離的未入托幼機(jī)構(gòu)學(xué)齡前兒童,可以在計(jì)劃免疫轉(zhuǎn)移登記所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

 ?、?8周歲以下未入學(xué)殘疾少年兒童、輟學(xué)學(xué)生,須持本市戶(hù)口簿(引進(jìn)人才類(lèi)《上海市居住證》或《上海市居住證》積分通知書(shū))、殘疾證到戶(hù)籍所在地(居住證所在地)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

 ?、歉咧袕?fù)讀生應(yīng)在舉辦高復(fù)班的法定學(xué)校內(nèi)集體參加;在大學(xué)、民主黨派以及其他單位舉辦的高復(fù)班中就讀的復(fù)讀生,須持本市戶(hù)口簿(引進(jìn)人才類(lèi)《上海市居住證》或《上海市居住證》積分通知書(shū))、學(xué)校出具的就讀證明,到戶(hù)籍所在地(居住證所在地)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

 ?、?—6歲未入托的非上海戶(hù)籍兒童,須憑父母《上海市居住證》,以及由本市醫(yī)療單位出具的出生證明(出生證存根聯(lián)),到居住證所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

 ?、稍诒臼芯幼〉臏聝旱睦U費(fèi),由孤兒所在撫養(yǎng)機(jī)購(gòu)到所屬區(qū)縣集體辦理參加手續(xù)。

  問(wèn):錯(cuò)過(guò)了統(tǒng)一參保時(shí)間,是不是還可以參保?

  答:只要符合下列條件的少年兒童,按照以下規(guī)定的程序和時(shí)間,可以補(bǔ)充辦理參保手續(xù)。

  1、新生兒從滿(mǎn)月之日起的30天內(nèi),到嬰幼兒戶(hù)籍所在地(引進(jìn)人才子女到居住證所在地)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù);人戶(hù)分離的可以在計(jì)劃免疫轉(zhuǎn)移登記所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理,逾期不予辦理。

  2、學(xué)年中途戶(hù)籍遷入本市(或父親(母親)《上海市居住證》積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值)的少兒,可在遷入戶(hù)籍(《上海市居住證》積分通知書(shū)簽發(fā))的一個(gè)月內(nèi)辦理參加少兒住院基金手續(xù),逾期不予補(bǔ)辦。

  問(wèn):本市低保家庭的兒童可以減免參保費(fèi)用嗎?如何辦理減免手續(xù)?

  答:本市城鄉(xiāng)低保家庭子女按滬民救發(fā)[2007]51號(hào)文件規(guī)定可以享受個(gè)人繳費(fèi)減免,具體操作按滬民救發(fā)[2008]75號(hào)文件執(zhí)行。

  問(wèn):少兒住院互助基金保障年度如何計(jì)算?

  答:保障年度為:當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日(以學(xué)年度計(jì)算),新生兒保障時(shí)間自交費(fèi)日起至第一個(gè)8月31日止。

  問(wèn):符合什么條件才能參加少兒住院互助基金?

  答:符合以下條件之一的可以參加少兒住院互助基金:

  1、本市范圍內(nèi)依法設(shè)立的托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校(含中專(zhuān)、技校、職校、特殊學(xué)校)的在冊(cè)學(xué)生(兒童)[包括在校借讀并登記在冊(cè)的非本市戶(hù)籍學(xué)生(兒童)];

  2、在本市居住的滬籍孤兒;

  3、本市戶(hù)籍及引進(jìn)人才類(lèi)《上海市居住證》(符合上海市人民政府令第2號(hào)公布的《上海市居住證管理辦法》,下同)的學(xué)齡前未入托入園兒童;

  4、本市戶(hù)籍及引進(jìn)人才類(lèi)《上海市居住證》的18周歲以下及輟學(xué)學(xué)生;

  5、本市戶(hù)籍及引進(jìn)人才類(lèi)《上海市居住證》的18周歲以下未入學(xué)殘障少兒(包括已參加重殘醫(yī)療保障人員);

  6、本市戶(hù)籍及引進(jìn)人才類(lèi)《上海市居住證》的高中復(fù)讀生(復(fù)讀第1年之內(nèi)),能提供就讀學(xué)校出具的證明(須為全日制,且學(xué)時(shí)為1年);

  7、本市戶(hù)籍及引進(jìn)人才類(lèi)《上海市居住證》,出生滿(mǎn)一個(gè)月的嬰兒;

  8、父母已辦理《上海市居住證》(且在有效期內(nèi)),本人具有上海出生證明的0—6歲(滿(mǎn)月后起)未入托入園的非本市戶(hù)籍兒童;

  9、經(jīng)本市教育行政部門(mén)認(rèn)可的以招收農(nóng)民工同住子女為主的民辦小學(xué)學(xué)生;

  10、上海市監(jiān)獄管理局下屬農(nóng)場(chǎng)(白茅嶺農(nóng)場(chǎng)、軍天湖農(nóng)場(chǎng))、上海市農(nóng)場(chǎng)管理局下屬農(nóng)場(chǎng)(黃山茶林場(chǎng)、海豐農(nóng)場(chǎng)、上海農(nóng)場(chǎng)、川東農(nóng)場(chǎng)),以及寶鋼集團(tuán)上海梅山有限公司職工子女,具有上海戶(hù)籍,在當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)、中小學(xué)校就讀的在校學(xué)生(兒童),與長(zhǎng)期在當(dāng)?shù)鼐幼〉?8周歲以下散居少兒?!咀ⅲ涸诋?dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī),來(lái)滬需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)】

  11、在滬外籍人員子女學(xué)校(國(guó)際學(xué)校)就讀的學(xué)生。

  問(wèn):參加少兒住院互助基金可以享受哪些待遇?

  答:參加少兒住院互助基金少年兒童,因傷、病住院,按照劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療規(guī)定,憑少兒住院互助基金醫(yī)療證和住院結(jié)算證明單,可以享受以下待遇:①入院時(shí)可免交應(yīng)由互助基金支付的部分預(yù)付金。②出院時(shí),凡參加“居保”者,可報(bào)銷(xiāo)的住院醫(yī)療費(fèi)用先按上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付,余下部分扣除起付標(biāo)準(zhǔn)由少兒住院互助基金支付100%;未參加“居保”者,可報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)用的50%扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后少兒住院互助基金支付。(起付標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)院300元、二級(jí)醫(yī)院100元、一級(jí)醫(yī)院50元)。部分病種實(shí)行最高限價(jià)支付③因患白血病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、血友病專(zhuān)科門(mén)診治療以及腎透析和腎移植術(shù)、肝移植術(shù)、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異藥物治療費(fèi)用,少兒住院互助基金也可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。

  一般疾病住院治療,最高限額為:每人每學(xué)年10萬(wàn)元。大病住院與出院后專(zhuān)科門(mén)診治療費(fèi)用,最高限額累計(jì)為:每人每學(xué)年20萬(wàn)元;大病專(zhuān)科門(mén)診,暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。罕見(jiàn)?。罕奖虬Y患兒,按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)添加藥物的食品;戈謝氏病、法布雷斯病、龐貝病、粘多糖病特殊藥物治療,最高為每人每學(xué)年10萬(wàn)元。

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