肺通氣功能障礙指標(biāo)研究進(jìn)展
肺功能檢查是呼吸內(nèi)科重要的檢查方法之一。下面學(xué)習(xí)啦小編為大家介紹一下肺通氣功能障礙，希望對(duì)你有幫助。
一、阻塞性通氣功能障礙的診斷
1.FEV3: 氣道阻塞早期多表現(xiàn)為小氣道功能障礙。由于小氣道總橫截面積大，對(duì)氣流的阻力僅為總氣道阻力的 20% 以下，因此在病變的早期，F(xiàn)EV1 和 FEV1/FVC 并無(wú)明顯下降。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，人們一直在尋找一種敏感可靠的檢測(cè)輕度阻塞性肺功能異常的指標(biāo)。大多數(shù)研究關(guān)注于 FEF25-75，目前公認(rèn)的小氣道功能障礙的判斷也依靠于此，但由于 FEF25-75 特異性欠佳，一直未能成為輕度肺功能異常的早期判斷指標(biāo)。
1984 年美國(guó)臨床肺功能手冊(cè)中推薦使用 FEV3/FVC 及其 95%CI，并認(rèn)為其更優(yōu)于 FEF25-75。Lam 等對(duì)中國(guó)成人的研究結(jié)果表明，以 FEV1/FVC< 正常低限作為診斷阻塞性通氣功能障礙的參照，F(xiàn)EV3/FVC< 正常低限的敏感度為 78.5%，特異度為 92. 6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 65. 3%，陰性預(yù)測(cè)值為 96%。
而進(jìn)一步的分組研究結(jié)果提示，在 FEV1 占預(yù)計(jì)值 % 為 70%- 80% 組和 50%-70% 組，其敏感度更高，分別為 95. 9% 和 90%，因此作者認(rèn)為 FEV3/FVC 可被用來(lái)做氣道阻塞(尤其是輕中度氣道阻塞)的篩選。Morris 等對(duì) 13 302 例成人肺功能數(shù)據(jù)分析的結(jié)果顯示，F(xiàn)EV3/FVC 降低組較正常組 TLC 占預(yù)計(jì)值 %、RV、RV/TLC 增高，F(xiàn)EV1 占預(yù)計(jì)值 %、深吸氣量、彌散功能降低，提示 FEV3/FVC 降低時(shí)已發(fā)生早期氣道陷閉、過(guò)度充氣和氣體交換受損。
對(duì)于無(wú)限制性通氣功能障礙的患者，F(xiàn)EV3/FVC 與 FEV1/FVC 相比，作為阻塞性通氣功能障礙判定指標(biāo)的敏感度為 91. 0%，特異度為 90. 4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 83. 3%，陰性預(yù)測(cè)值為 95. 1%，用 FEV3/FVC 診斷阻塞的比例為 92. 43%，而用 FEV1/FVC 降低判斷阻塞的比例僅為 84. 34%。該研究認(rèn)為 FEV3/FVC 是早期識(shí)別氣道疾病的敏感指標(biāo)，應(yīng)該成為一項(xiàng)常規(guī)測(cè)量的肺功能指標(biāo)，當(dāng) FEV1/FVC 比值正常時(shí)，F(xiàn)EV3/FVC 可以作為識(shí)別輕度氣道阻塞的標(biāo)準(zhǔn)。
目前關(guān)于 FEV3 的研究仍處于探索階段，雖然一些研究已經(jīng)明確 FEV3 可以用作氣道受阻的篩選或早期氣道受損的指標(biāo)，但并沒(méi)有相關(guān)對(duì)照研究充分說(shuō)明 FEV3/FVC 較目前公認(rèn)的指標(biāo)(如 FEF25-75)有何優(yōu)勢(shì)，因此現(xiàn)階段 FEV3 仍難以取代既往的指標(biāo)。
2.FEV6：ATS/ERS 肺功能指南中，阻塞性通氣功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是 FEV1/FVC 降低，慢性阻塞性肺疾病全球倡議 (GOLD) 標(biāo)準(zhǔn)則將 FEV1/FVC< 70% 定義為氣流受限。為保證準(zhǔn)確性，ATS 指南中提出記錄時(shí)間應(yīng)該足夠長(zhǎng)從而達(dá)到容量平臺(tái)(容量 - 時(shí)間曲線容量變化< 25ml 持續(xù)≥1 s)，成人呼氣時(shí)間應(yīng)不少于 6s，但并未明確 FVC 測(cè)試停止的時(shí)間。
患者完成一次合格的檢查一般需要用力呼氣 20 s 以上，老年或者嚴(yán)重氣道阻塞的患者很難完成，部分患者甚至有發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)。因此尋找一個(gè)可靠且安全的指標(biāo)成為一項(xiàng)亟須解決的難題。
1993 年 Schapira 等的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)用力呼氣時(shí)間達(dá) 6s 時(shí)可以最大程度正確診斷氣道受限，且 60 歲以上人群敏感度更高。1999 年，Hankinson 等通過(guò)第三次美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)調(diào)查 (NHANESⅢ) 的肺功能資料得出 FEV6 的預(yù)計(jì)值公式及相關(guān)參數(shù)的參考值方程，提出了采用 FEV6、FEV1/FEV6 替代 FVC 和 FEVl/FVC 的設(shè)想。2000 年一項(xiàng)國(guó)家肺健康教育計(jì)劃的調(diào)查提出 FEV6 與 FEV1/FEV6 可以替代 FVC 與 FEV1/FVC 診斷氣流受限。
由于 FEV6 具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大學(xué)者的關(guān)注并相繼展開(kāi)一系列研究，多數(shù)研究得到肯定結(jié)果。Kishi 等對(duì)日本成人肺功能的分析提示 FEV6、FEV1/FEV6 與 FVC 和 FEV2/FVC 有明顯相關(guān)性(r 值分別為 0. 998、0.989，均 P<0.01)。
采用 FVC 占預(yù)計(jì)值 %<80% 和 FEV1/FVC< 70% 判斷限制性或阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV6 占預(yù)計(jì)值 % 敏感度 0.995，特異度 0.983，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 0. 832，陰性預(yù)測(cè)值 1.000; FEV1/FEV6 的敏感度 0.942，特異度 0. 971，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 0.787，陰性預(yù)測(cè)值 0.993。
Aghili 等的研究提示 FEV1/FEV6 判斷阻塞性通氣功能障礙的臨界點(diǎn)為 71%，F(xiàn)EV1/FEV6 敏感度 95.5%，特異度 99. 4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 99. 3%，陰性預(yù)測(cè)值 96.3%。Perez-Padilla 等的隨訪研究則發(fā)現(xiàn) FEV1/FEV6 在診斷氣道阻塞方面較 FEV1/FVC 更加穩(wěn)定。
一項(xiàng)較大規(guī)模的薈萃分析搜索了 Medline、Embase、Web of Science 和 Cochrane Controlled Clinical Trials Register Database 四個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)并回顧了實(shí)證醫(yī)學(xué)資料庫(kù)，截至 2008 年 3 月共 11 項(xiàng)包括 31 333 例肺功能研究入選。結(jié)果 FEV1/FEV6 在診斷氣道阻塞方面的敏感度 0.89(95% CI，0. 83-0.93);特異度 0.98 (95% CI，0.95-0.99);陽(yáng)性似然比 45. 46(95% CI，18. 26-113. 21);陰性似然比 0.11(95%CI，0.08-0.17);診斷比值比 396. 02(95% CI，167. 32-937. 31);診斷評(píng)分 5.98(95% CI，5.12-6.84)，提示 FEV6/FVC 可替代 FEV1/FVC 評(píng)估氣道阻塞。
但該薈萃分析發(fā)表沒(méi)多久就有學(xué)者在 Chest 上發(fā)表評(píng)論提出質(zhì)疑：(1) 薈萃分析 11 個(gè)實(shí)驗(yàn)中的 5 個(gè)采用 FEV1/FVC<70% 這一固定值來(lái)判斷阻塞，降低了 FEV1/FVC 的敏感度。(2) FEV6 必定小于 FVC，因此可以預(yù)見(jiàn) FEV1/FEV6 假陽(yáng)性的數(shù)量值應(yīng)為零，但在納入薈萃分析的一項(xiàng)研究這個(gè)值達(dá)到了總樣本的 30%。
(3) 氣道阻塞早期，呼氣流速的降低多發(fā)生于用力呼氣 6s 以后，F(xiàn)EV1/FEV6 降低早期診斷的敏感度。(4) 未發(fā)表的研究沒(méi)能納入薈萃分析，導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏移。薈萃分析的作者回應(yīng)造成假陽(yáng)性數(shù)值不為零的原因是由于 FEV1/FVC 采用固定數(shù)值造成的，對(duì)于早期診斷敏感度差的問(wèn)題，作者表示 FEV6 的提出是基于部分患者 FVC 完成困難，所以 FEV6 更適用于這類患者。
同時(shí)也有一些研究者持反對(duì)意見(jiàn)。Morris 等研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性通氣功能障礙患者(FEVl/FEV6 和/或 FEVI/FVC 下降)中，僅表現(xiàn)為 FEV1/FEV6 下降的占 3.8%，而僅 FEV1/FVC 下降的占 14. 4%，兩項(xiàng)均下降者 FEVl 下降更明顯。僅 FEV1/FEV6 下降組較僅 FEVl/FVC 下降組 FEV1、DLCO 更低，RV/TLC 更高且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
因此，作者認(rèn)為 FEV1/FEV6 在診斷氣流阻塞上不如 FEV1/FVC 敏感，F(xiàn)EV1/FEV6 不能替代 FEV1/FVC 作為氣道阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可以幫助判定受試者是否有嚴(yán)重的空氣滯留和彌散功能異常。
雖然 FEV1/FEV6 能否替代 FEV1/FVC 判定阻塞性通氣功能障礙仍需進(jìn)一步研究，但由于 FEV6 的相對(duì)安全性，對(duì)于老年和嚴(yán)重阻塞性通氣功能障礙患者，仍是一個(gè)值得測(cè)量的指標(biāo)。
二、混合性通氣功能障礙阻塞程度的判定
2005 ATS/ERS 肺功能指南中阻塞性通氣功能障礙嚴(yán)重程度的判定主要依靠 FEV1 占預(yù)計(jì)值 %。但是混合性通氣功能障礙的患者，F(xiàn)EV1 的降低受阻塞和限制兩方面的影響，所以僅憑 FEV1 占預(yù)計(jì)值 % 來(lái)判斷將高估氣道阻塞的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致臨床分級(jí)過(guò)高，造成過(guò)度治療。因此，準(zhǔn)確判斷混合性通氣功能障礙患者的阻塞程度具有重要意義。
理論上講，F(xiàn)EV1 作為 FVC 的一部分，應(yīng)該與 TLC 成比例降低，但是由于限制性疾病經(jīng)常導(dǎo)致 FEV1/FVC 升高，F(xiàn)EV1 實(shí)際降低是小于 TLC 減低的。為此，Gardner 等對(duì)已發(fā)表的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者肺功能進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)平均 AFEV1/ATLC 等于 0.93。
于是 Gardner 等提出使用上述指數(shù)校正 FEV1 由于 TLC 降低所減少的部分，那么剩余的 FEV1 降低部分將完全由阻塞性通氣功能障礙造成，校正后的 FEV1 將更準(zhǔn)確地判斷阻塞程度。作者使用校正公式(校正 FEV.=1.07×TLC 占預(yù)計(jì)值 %)計(jì)算出 199 例混合性通氣功能障礙患者的 FEV1，根據(jù) ATS/ERS 標(biāo)準(zhǔn)，校正前 76% 的患者屬于重度或極重度阻塞性通氣功能障礙、11% 屬于輕或中度，而校正后僅 33% 的患者仍被劃分為重度或極重度、45% 變?yōu)檩p中度，高達(dá) 83% 的分級(jí)結(jié)果發(fā)生改變。
為評(píng)價(jià)校正 FEV1 的準(zhǔn)確性，作者使用判斷空氣潴留程度的指標(biāo) RV/TLC 來(lái)判斷阻塞性通氣功能障礙的嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示校正 FEV1(r2=0. 42)、未校正 FEV1(r2=0. 36，P=0.01)，提示校正 FEV1 能更正確地評(píng)價(jià)氣道阻塞程度。
該研究為如何正確評(píng)價(jià)混合性通氣功能障礙患者的阻塞障礙程度奠定了基礎(chǔ)，但存在樣本量小、校正公式的確定僅基于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者、研究結(jié)果缺乏根據(jù)新的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)后治療效果的臨床資料等問(wèn)題，尚需進(jìn)一步探討。
三、非特異性通氣功能障礙
在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到 FEV1、FVC 成比例降低，其比率正常，且 TLC 正常的肺功能。按目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，這類肺功能既不屬于阻塞性通氣功障礙，也不屬于限制性通氣功能障礙。20 世紀(jì) 70 年代開(kāi)始有學(xué)者報(bào)道此類肺功能。近年來(lái) Hyatt 等提出非特異性肺功能的定義，即 FEV1/FVC 和 TLC 正常，但 FVC 或 FEV1 降低，或者兩者均降低的肺功能。
既往，NSPF 雖然被觀察到是一種截然不同的類型，但并沒(méi)有得到足夠的認(rèn)識(shí)。ATS/ERS 在關(guān)于肺功能測(cè)試結(jié)果的解釋中認(rèn)為 NSPF 發(fā)生率低，代表吸氣或呼氣不充分，在診斷流程中將其歸為阻塞性通氣功能障礙。
隨著對(duì)這類肺功能研究的深入，NSPF 的一些特點(diǎn)逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。Hyatt 等研究發(fā)現(xiàn)符合 FEV1 和 FVC 均降低且彌散功能正常的 NSPF 占同期肺功能結(jié)果的 9.5%，Aaron 等的研究則提示符合 FVC 下降的 NSPF 占肺功能結(jié)果的 6. 06%，提示 NSPF 并不是一種少見(jiàn)現(xiàn)象。
Iyer 等對(duì) 1 284 例 NSPF 患者進(jìn)行的一項(xiàng)平均隨訪時(shí)間為 3.6 年的研究顯示，隨訪結(jié)束時(shí) 64% 的患者肺功能仍表現(xiàn)為 NSPF。因此有學(xué)者提出，NSPF 是一類獨(dú)立的、穩(wěn)定的肺功能類型，現(xiàn)有指南將此類患者歸類為阻塞性通氣功能障礙是欠妥當(dāng)?shù)摹?/p>
目前 NSPF 的形成機(jī)制不詳?，F(xiàn)有研究已觀察到 NSPF 中 FEV1 與 FVC 成比例降低，最大呼氣流量容積 (MEFV) 曲線降支斜率平行左移，其斜率與 FEV1/FVC 相同，故 FEV1/FVC 仍然正常;RV、RV/TLC 較正常升高;TLC 雖然在正常范圍，但屬于正常低限;若采用緩慢呼氣法測(cè)定肺活量，RV 將明顯降低，采用 FEV1/SVC 替代 FEV1/FVC 作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，NSPF 的診斷將減少 50%。
因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 NSPF 的形成可能與小氣道功能障礙有關(guān)，同時(shí)存在限制因素。也有學(xué)者提出部分氣道受累的理論，認(rèn)為 NSPF 患者用力呼氣早期受累氣道提前關(guān)閉，導(dǎo)致殘氣量增加，而剩余氣道完全正常，呼氣中期流速和容量均成比例性減低，從而產(chǎn)生正常的 FEV1/FVC。
臨床方面，國(guó)外的研究結(jié)果提示 NSPF 與氣道疾病及肥胖有關(guān)，吸煙者易發(fā)生。Hyatt 等對(duì)隨機(jī)抽取的 100 例 NSPF 患者臨床情況的分析顯示，56% 的患者支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或患有哮喘，68% 的患者患有氣道疾病。非氣道疾病組 TLC 雖然正常，但屬于正常下限，這類患者肥胖和吸煙者比例較高。
但是國(guó)內(nèi)的研究認(rèn)為肥胖對(duì) NSPF 影響有限，年齡和吸煙可能是其影響因素，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn) NSPF 在疾病及影像學(xué)方面存在特異性，NSPF 可以見(jiàn)于肺結(jié)構(gòu)正常、沒(méi)有肺部疾病的人群，也可見(jiàn)于嚴(yán)重肺部結(jié)構(gòu)病變或各種肺部疾病的患者。由此可見(jiàn)，目前的研究雖然證實(shí)了 NSPF 較為常見(jiàn)且肺功能指標(biāo)存在特異性，但其臨床意義尚未達(dá)成共識(shí)，對(duì)于它的處理仍存在盲區(qū)。
綜上所述，盡管肺功能檢查已有數(shù)百年的歷史，但仍有很多問(wèn)題需要探討。雖然上述研究均處于起步階段，尚需要進(jìn)一步大樣本量、深入的研究，但是我們?nèi)钥梢钥吹?，隨著研究的成熟，新指標(biāo)、新理論應(yīng)用于臨床，將幫助我們更好地早期發(fā)現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，準(zhǔn)確判斷混合性通氣功能障礙患者的阻塞程度，指導(dǎo) NSPF 患者的臨床處理，這將對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的早期診斷、預(yù)防和治療起到重要作用。
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