生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告范文（精選10篇）

隨著個(gè)人的素質(zhì)不斷提高，報(bào)告對(duì)我們來(lái)說(shuō)并不陌生，不同種類的報(bào)告具有不同的用途。關(guān)于生產(chǎn)安全事故的調(diào)查報(bào)告怎么寫(xiě)呢？下面是小編整理的關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容，歡迎閱讀借鑒！

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇1）

各縣（市、區(qū)）安委會(huì)，市各有關(guān)部門(mén)和單位：

20__年3月10日上午11時(shí)10分左右，位于阜寧經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號(hào)廠房鋼結(jié)構(gòu)施工工地發(fā)生一起自制吊籃鋼平臺(tái)高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元。經(jīng)市政府“3.10”事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責(zé)任事故。近日，經(jīng)省安委會(huì)辦公室審核，市政府批復(fù)同意對(duì)該起事故的調(diào)查處理意見(jiàn)。根據(jù)《國(guó)務(wù)院進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國(guó)發(fā)〔20__〕23號(hào)）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時(shí)予以公告，接受社會(huì)監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下：

一、事故基本情況

江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司成立于20__年5月24日，地址位于阜寧經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)花園路68號(hào)，法定代表人羅虹，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元，一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為風(fēng)力發(fā)電機(jī)軸承及其相關(guān)配套產(chǎn)品生產(chǎn)、研究、開(kāi)發(fā)和銷(xiāo)售。20__年1月9日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協(xié)議》。該公司總投資45694萬(wàn)元，占地203畝，新增建筑面積94740平方米，建成年產(chǎn)2.5兆瓦以上風(fēng)電軸承30000噸的生產(chǎn)能力生產(chǎn)項(xiàng)目。

20__年11月13日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，建設(shè)項(xiàng)目為江蘇京冶1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)廠房、綜合樓、后勤服務(wù)中心、傳達(dá)室、道路、給排水等建設(shè)工程。在《建設(shè)工程施工合同》簽訂之前，陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司同意無(wú)施工資質(zhì)個(gè)人唐于軍掛靠該公司施工資質(zhì)承建江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司建設(shè)工程，雙方口頭協(xié)議收取掛靠管理費(fèi)20萬(wàn)元。唐于軍承攬工程后，又將建設(shè)項(xiàng)目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無(wú)資質(zhì)個(gè)人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個(gè)人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無(wú)資質(zhì)個(gè)人孫文軍。

在江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號(hào)廠房進(jìn)行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時(shí)，由于3號(hào)廠房高度較高，采用活動(dòng)腳手架方式施工會(huì)投入較大，故施工負(fù)責(zé)人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺(tái)，采用吊籃施工。20__年3月10日11時(shí)10分左右，孫文亮等人在安裝結(jié)束后，準(zhǔn)備將吊籃鋼平臺(tái)下降至地面，當(dāng)鋼平臺(tái)從作業(yè)面下降約1.5米時(shí)，該平臺(tái)東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平臺(tái)失穩(wěn)，隨后西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平臺(tái)一端墜落沖擊荷載的作用下，南側(cè)兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平臺(tái)呈180度傾覆于地面，部分人員被壓在鋼平臺(tái)下。

二、事故原因

直接原因：一是違規(guī)使用明令禁止使用的自制簡(jiǎn)易吊籃鋼平臺(tái)；二是吊籃鋼平臺(tái)提升鋼絲繩選擇不符合標(biāo)準(zhǔn)；三是吊籃鋼平臺(tái)制作工藝、結(jié)構(gòu)不合理；四是吊籃鋼平臺(tái)傳動(dòng)裝置安裝、使用不符合規(guī)定。

間接原因：一是建筑工程層層轉(zhuǎn)包非法分包，現(xiàn)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重缺失。唐于軍非法掛靠陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司承攬工程，又將建設(shè)項(xiàng)目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無(wú)資質(zhì)個(gè)人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個(gè)人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無(wú)資質(zhì)個(gè)人孫文軍，施工現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)，野蠻施工；二是陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司非法出借資質(zhì)。陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理王禮清同意無(wú)資質(zhì)個(gè)人唐于軍非法掛靠本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，非法承包須具備鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)的建設(shè)工程項(xiàng)目。公司安全管理混亂，未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)管；三是阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作嚴(yán)重不力。對(duì)鋼結(jié)構(gòu)專項(xiàng)施工方案未審查，對(duì)擅自使用自制吊籃鋼平臺(tái)未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時(shí)停止施工，未及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報(bào)告；四是阜寧經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)管不到位。

三、對(duì)相關(guān)部門(mén)和單位人員責(zé)任追究情況

根據(jù)市政府批復(fù)的意見(jiàn)，依照有關(guān)規(guī)定，對(duì)18名事故責(zé)任人員作出嚴(yán)肅處理，其中1名責(zé)任人在事故中死亡，免予追究責(zé)任,3名責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理，12名責(zé)任人分別受到政紀(jì)處分和行政處罰，2名責(zé)任人給予誡勉談話（具體處理情況見(jiàn)附件）。市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司分別給予34萬(wàn)元和30萬(wàn)元罰款的行政處罰；市城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定提請(qǐng)省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳對(duì)陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，對(duì)阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司暫停招投標(biāo)60日。同時(shí)，責(zé)成阜寧經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向阜寧縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。責(zé)成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

四、有關(guān)加強(qiáng)建筑施工安全管理的工作要求

（一）全面提高安全生產(chǎn)意識(shí)。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，牢固樹(shù)立安全發(fā)展的理念，正確處理好經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門(mén)和單位要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”工作要求，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，切實(shí)將政府部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位。

（二）切實(shí)增強(qiáng)法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)和建設(shè)工程有關(guān)法律法規(guī)。對(duì)新建、改建、擴(kuò)建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴(yán)禁工程施工非法轉(zhuǎn)包、分包。強(qiáng)化職工“三級(jí)”安全教育，未經(jīng)培訓(xùn)合格不得上崗作業(yè)。強(qiáng)化特種作業(yè)人員的管理，特種作業(yè)人員無(wú)證不得上崗作業(yè)。

（三）迅速整改事故隱患。陽(yáng)升建設(shè)集團(tuán)有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司、江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結(jié)合本企業(yè)的特點(diǎn)和實(shí)際，認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)可能發(fā)生事故的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)場(chǎng)所、各個(gè)崗位進(jìn)行全面徹底地排查。對(duì)排查出的各類事故隱患，必須迅速落實(shí)整改人員、資金、措施，在規(guī)定的期限內(nèi)整改到位。施工單位必須嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，認(rèn)真落實(shí)設(shè)計(jì)方案中提出的專項(xiàng)質(zhì)量安全防護(hù)措施，對(duì)工程的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序和危險(xiǎn)性較大的分部、分項(xiàng)工程，必須制定專項(xiàng)施工方案，落實(shí)安全防護(hù)措施，確保施工安全。建設(shè)工程監(jiān)理公司在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時(shí)更要抓好工程的安全管理，嚴(yán)格審查施工單位編制的施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施和危險(xiǎn)性較大的分部、分項(xiàng)工程安全專項(xiàng)施工方案，定期巡查施工過(guò)程中的危險(xiǎn)性較大工程作業(yè)情況，及時(shí)制止違規(guī)施工作業(yè)。

（四）強(qiáng)化施工項(xiàng)目監(jiān)管。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位要進(jìn)一步明確園區(qū)、部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)工程監(jiān)管力度，對(duì)不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項(xiàng)目不得要求開(kāi)工建設(shè)。要組織開(kāi)展打擊非法掛靠、非法轉(zhuǎn)包專項(xiàng)治理行動(dòng)，加大執(zhí)法力度,嚴(yán)厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點(diǎn)，對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的施工行為要堅(jiān)決依法查處。

（五）加強(qiáng)建筑行業(yè)管理。鹽城市城鄉(xiāng)建設(shè)局要進(jìn)一步加強(qiáng)建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理和指導(dǎo)，不斷整頓和規(guī)范全市的建筑市場(chǎng)，針對(duì)當(dāng)前工程建設(shè)中存在的各類違法違規(guī)問(wèn)題，在全市集中開(kāi)展建筑市場(chǎng)的專項(xiàng)整治和建設(shè)工程安全大檢查，認(rèn)真排查事故隱患，強(qiáng)化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場(chǎng)安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

（六）扎實(shí)做好安全生產(chǎn)工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門(mén)和單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔20__〕40號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國(guó)發(fā)〔20__〕23號(hào)）、《省政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔20__〕136號(hào)）和市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作一系列文件精神，認(rèn)真組織開(kāi)展“安全生產(chǎn)年”各項(xiàng)活動(dòng)，認(rèn)真做好建筑安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作，集中開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)和“三大排查”工作，采取切實(shí)有效的措施，努力壓降各類事故的發(fā)生，保持安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定，為全市經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展提供一個(gè)良好的環(huán)境。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇2）

20__年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡(jiǎn)稱“永興熱電公司”)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等部門(mén)立即組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)張家港市人民檢察院對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊(cè)資本8000萬(wàn)元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，經(jīng)營(yíng)范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng);技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。

2.事故地點(diǎn)位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開(kāi)關(guān)室102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)高壓開(kāi)關(guān)柜)處。

3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽(yáng)人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于20__年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書(shū)，證書(shū)編號(hào)__，有效期至2022年5月。

4.涉事電氣設(shè)備情況：永興熱電公司對(duì)該開(kāi)關(guān)柜內(nèi)部編號(hào)“102”，系1#爐送風(fēng)機(jī)電機(jī)配套開(kāi)關(guān)，額定電壓12kv。該設(shè)備為鎧裝移開(kāi)式交流金屬封閉開(kāi)關(guān)設(shè)備，型號(hào)為KYN28A-12Z，柜體長(zhǎng)__寬__高為800__1600__2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當(dāng)斷路器移出，母線側(cè)靜觸頭即被隔板(活門(mén))阻隔，但母線側(cè)靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開(kāi)關(guān)柜中部的斷路器手車(chē)室內(nèi)母線側(cè)靜觸頭處。

5.部門(mén)、屬地履職情況：

(1)作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門(mén)，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對(duì)全市電廠組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。20__年12月6日，對(duì)永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機(jī)械管理員及叉車(chē)管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外(內(nèi))部檢測(cè)(驗(yàn))超期未檢等問(wèn)題，都在隨后的檢查通報(bào)材料中予以指出，要求企業(yè)落實(shí)整改;

(2)永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊(cè)地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于20__年12月28日組織開(kāi)展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20__度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書(shū)，并同步開(kāi)展年后復(fù)查檢查工作。

6.專家意見(jiàn)：

尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險(xiǎn)實(shí)施高壓“開(kāi)關(guān)柜”清灰作業(yè);且在開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)過(guò)程中，推開(kāi)母線側(cè)隔板、接觸母線側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生;加之作業(yè)時(shí)未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。

二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況

20__年1月25日，永興熱電公司停機(jī)停爐進(jìn)入年度設(shè)備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計(jì)劃安排電氣檢修人員對(duì)1#爐附屬送風(fēng)、排風(fēng)等五臺(tái)電機(jī)高壓開(kāi)關(guān)柜實(shí)施開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)，并由電氣運(yùn)行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時(shí)25分會(huì)同當(dāng)班電氣運(yùn)行班長(zhǎng)路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運(yùn)行電工沈某某、金某某、張某5人進(jìn)入10KV開(kāi)關(guān)室，準(zhǔn)備實(shí)施開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)。

當(dāng)班電氣運(yùn)行班長(zhǎng)路方進(jìn)入開(kāi)關(guān)室，實(shí)施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時(shí)28分許離開(kāi)。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車(chē)將102柜(1#爐送風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)柜)、161柜(1#爐水泵電機(jī)開(kāi)關(guān)柜)斷路器自開(kāi)關(guān)柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對(duì)102柜、161柜移出斷路器進(jìn)行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開(kāi)關(guān)清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對(duì)102柜中部斷路器室內(nèi)部實(shí)施清灰作業(yè)。8時(shí)32分，正在實(shí)施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效于當(dāng)日10時(shí)許死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽(yáng)人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違章作業(yè)，擅自實(shí)施開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開(kāi)母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

2.事故的間接原因：永興熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的'人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險(xiǎn)實(shí)施開(kāi)關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，未能及時(shí)制止尤某某違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對(duì)開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)缺乏針對(duì)性安全交底，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

4.永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)其依法實(shí)施行政處罰。

5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，“工作票”管理不到位，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)該單位依法實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，及時(shí)消除各類事故隱患。

2.永興熱電公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇3）

近日，《哈爾濱市食品安全事故應(yīng)急預(yù)案》出臺(tái)。根據(jù)《預(yù)案》要求，哈市將加強(qiáng)食品安全日常監(jiān)測(cè)工作，建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)分析對(duì)公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)做出預(yù)警，按照事故級(jí)別啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生事故需在1小時(shí)內(nèi)初次報(bào)告。

A、按照事故級(jí)別啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案

《預(yù)案》按食品安全事故性質(zhì)、危害程度和涉及范圍，分為特別重大食品安全事故（Ⅰ級(jí)）、重大食品安全事故（Ⅱ級(jí)）、較大食品安全事故（Ⅲ級(jí)）和一般食品安全事故（Ⅳ級(jí)）4個(gè)級(jí)別。

接到食品安全事故報(bào)告后，各區(qū)、縣（市）食品藥品監(jiān)管（市場(chǎng)監(jiān)管）部門(mén)應(yīng)按照事故等級(jí)啟動(dòng)食品安全應(yīng)急預(yù)案。了解情況后，分別向本級(jí)政府和上級(jí)食品藥品監(jiān)管局報(bào)告。轄區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)立即會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)，按照《食品安全法》規(guī)定和各自職責(zé)分工進(jìn)行調(diào)查處理。較大食品安全事故，由食品藥品監(jiān)管局向市政府提出啟動(dòng)Ⅲ級(jí)響應(yīng)的建議，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，成立哈爾濱市食品安全事故應(yīng)急處置指揮部（以下簡(jiǎn)稱指揮部），統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮事故應(yīng)急處置工作；一般食品安全事故，由事故所在區(qū)、縣（市）政府組織成立相應(yīng)的應(yīng)急處置指揮機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一組織開(kāi)展本行政區(qū)域事故應(yīng)急處置工作。

B、加強(qiáng)食品安全日常監(jiān)測(cè)預(yù)警

食品安全監(jiān)管部門(mén)應(yīng)按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)品種、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)場(chǎng)所、重大節(jié)日、國(guó)家重大活動(dòng)期間的監(jiān)管工作。尤其是高風(fēng)險(xiǎn)食品種植、養(yǎng)殖、生產(chǎn)、加工、包裝、貯藏、經(jīng)營(yíng)、消費(fèi)等環(huán)節(jié)的食品安全日常監(jiān)測(cè)，及時(shí)分析監(jiān)測(cè)結(jié)果。同時(shí)，依托國(guó)家及省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)，開(kāi)展全市食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)食品安全狀況進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)的監(jiān)測(cè)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)食品安全隱患，為政府決策提供科學(xué)依據(jù)。

相關(guān)部門(mén)應(yīng)按照各自職責(zé)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、食品安全信息進(jìn)行匯總、評(píng)估，建立健全重大食品安全信息數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)分析對(duì)公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)做出預(yù)警。

C、處理結(jié)束10日內(nèi)作出總結(jié)報(bào)告

《預(yù)案》要求，事故發(fā)生地人民政府或有關(guān)部門(mén)應(yīng)在初步核實(shí)食品安全事故后1小時(shí)內(nèi)作出初次報(bào)告；根據(jù)事故處理進(jìn)程或者上級(jí)要求隨時(shí)作出階段報(bào)告；在事故處理結(jié)束后10日內(nèi)作出總結(jié)報(bào)告。其中初次報(bào)告應(yīng)盡可能報(bào)告事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位、危害程度、死亡人數(shù)、事故報(bào)告單位及報(bào)告時(shí)間、報(bào)告單位聯(lián)系人員及聯(lián)系方式、事故發(fā)生原因的初步判斷、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況等，如有可能應(yīng)報(bào)告事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)。

在食品安全事故處置過(guò)程中，要遵循事故發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，結(jié)合實(shí)際情況和防控工作需要，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別，直至響應(yīng)終止。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇4）

一、水上交通事故概況

20__年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無(wú)人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬(wàn)元(估計(jì))。與20__年相比，事故件數(shù)下降了75%，下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)，轄區(qū)安全形勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定。

其中，運(yùn)輸船舶到達(dá)一般以上等級(jí)上報(bào)的船舶水上交通事故2件，無(wú)人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬(wàn)元，與20__年相比，事故件數(shù)下降了60%，下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級(jí)事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)。

二、水上交通事故特點(diǎn)

(一)沿海貨船事故多

轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì)，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)沿海貨船的管理。

(二)事故水域分布

今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對(duì)均勻。

(三)觸損事故多

全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。

(四)事故發(fā)生時(shí)間相對(duì)集中

按月份統(tǒng)計(jì)，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無(wú)事故。

(五)等級(jí)以上的事故比率明顯增加

今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級(jí)以上的事故比率與以往相比明顯增加。

三、水上交通事故分布狀況(運(yùn)輸船)

四、事故原因分析

從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來(lái)看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來(lái)看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對(duì)轄區(qū)20__年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。

(一)主觀原因

船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有樹(shù)立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：

1、船員值班疏忽，沒(méi)有謹(jǐn)慎駕駛

船員值班疏忽和沒(méi)有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí)，沒(méi)有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，其觸礁的直接原因就是船長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒(méi)有及時(shí)選取安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。

2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)

船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過(guò)程中，沒(méi)有根據(jù)船舶自身操作性能及周?chē)h(huán)境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長(zhǎng)在過(guò)通航孔前沒(méi)有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域狀況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長(zhǎng)在沒(méi)有決定船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒(méi)危險(xiǎn)和灘涂陡峭狀況下，就采取全速?zèng)_灘，是導(dǎo)致船舶沉沒(méi)，損失擴(kuò)大的原因。

3、橋梁業(yè)主安全意識(shí)淡薄

隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識(shí)淡薄，對(duì)橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒(méi)有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來(lái)必須的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒(méi)有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。

4、船公司沒(méi)有正確履行管理職責(zé)

船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施，平時(shí)缺乏對(duì)船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。

(二)客觀原因

航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在必須的因果關(guān)系。

五、安全管理推薦和對(duì)策

針對(duì)我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要?jiǎng)訂T社會(huì)各界力量，從建立長(zhǎng)效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，透過(guò)提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對(duì)船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢(shì)穩(wěn)定，具體推薦如下：

(一)加強(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練

船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識(shí)差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)資料。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:

1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開(kāi)展安全宣傳教育工作，定期組織召開(kāi)安全專題分析會(huì)，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識(shí)。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作，教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對(duì)船員的基本操作潛力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。

2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對(duì)船員法律、法規(guī)和安全意識(shí)的教育，使船員及早樹(shù)立“安全第一”的思想意識(shí)，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。

3、相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)船公司開(kāi)展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過(guò)場(chǎng)。

4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對(duì)事故職責(zé)船員或有違法行為船員的處罰力度。

(二)繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理

今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)持續(xù)零死亡的良好勢(shì)態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:

1、船公司和船東在選取船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。

2、個(gè)性是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)潛力。

3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行，個(gè)性是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。

4、海事等相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對(duì)存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開(kāi)采公司繼續(xù)實(shí)行對(duì)違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。

5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，透過(guò)“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門(mén)的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開(kāi)采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。

(三)改善通航環(huán)境，帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)

轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒(méi)有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個(gè)別業(yè)主單位對(duì)橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂(lè)觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，推薦如下：

1、港口管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。

2、各業(yè)主單位要提高安全意識(shí)，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。

3、在目前狀況下，相關(guān)部門(mén)或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動(dòng)向外籍港船舶帶給咨詢服務(wù)。

4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對(duì)過(guò)往船舶的宣傳和指揮。

5、做好巡查工作，對(duì)違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。

(四)嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作

航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對(duì)機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開(kāi)航前檢查等工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。

(五)加大對(duì)船公司行業(yè)管理

目前許多船公司以掛靠經(jīng)營(yíng)為主，公司對(duì)船舶的實(shí)際營(yíng)運(yùn)狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對(duì)性的管理辦法和措施，無(wú)法壓束船舶各種活動(dòng)，帶來(lái)諸多不安全因素。推薦交通主管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)船公司的行業(yè)管理，同時(shí)海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對(duì)船公司監(jiān)督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實(shí)，切實(shí)提高其管理水平。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇5）

一、事故基本情況

事故發(fā)生時(shí)間：__

1、事故地點(diǎn)：__

2、事故類別：__

3、事故原因：__

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：輕傷

二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)

__

三、事故原因分析

（一）直接原因：

崔__、王__違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王__登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王__從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因：

1、__有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的高空作業(yè)沒(méi)有制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。

2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。

3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。

4、對(duì)職工的安全教育不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。

四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)

1、__，__有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。

2、__，__有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。

3、__，__有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。

4、__有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)__有限公司給予x萬(wàn)元罰款。

5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。

五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1、__有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。

2、__有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。

3、__有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。

附件：

1、調(diào)查人員名單（簽字）

2、事故有關(guān)材料

3、現(xiàn)場(chǎng)照片

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇6）

一、施工單位：

x

二、時(shí)間：

20__年12月25日13時(shí)30分

三、地點(diǎn)：

760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護(hù)工作面

四、設(shè)計(jì)斷面：

凈斷面4.4x4.5、砼支護(hù)（C20墻、帽厚度250cm）

五、作業(yè)工序：

拆模施工

六、參加調(diào)查人員：

陳琴明、蘇文進(jìn)、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國(guó)林、李針玉、李南聲

七、調(diào)查結(jié)果：

屬爆破振動(dòng)及養(yǎng)護(hù)時(shí)間不夠（應(yīng)12小時(shí)以上）造成

八、事發(fā)經(jīng)過(guò)：

24日23時(shí)該隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進(jìn)行砼支護(hù)，至凌晨三時(shí)半施工結(jié)束。25日13時(shí)30分安排王建安等四人去拆模（在此段時(shí)間中，隔巷有一掘進(jìn)班組早班五時(shí)左右進(jìn)行爆破一次）在拆模過(guò)程中，砼支護(hù)拱頂突然坍塌，造成作業(yè)人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。

事故發(fā)生后，我礦山部及監(jiān)理單位有關(guān)人員在第一時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織人員進(jìn)行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫(yī)院進(jìn)行救治。

九、防范措施：

1、加強(qiáng)施工單位監(jiān)管力度，督促檢查，嚴(yán)格按照各項(xiàng)作業(yè)規(guī)格認(rèn)真施工，技術(shù)把關(guān)、安全把關(guān)、確保施工全過(guò)程安全和技術(shù)；

2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進(jìn)施工單位加強(qiáng)全體員工安全教育“三級(jí)教育”，提高員工個(gè)人安全意識(shí)及自我防范能力，防止人為事故的發(fā)生；

3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)日常巡檢工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、安全隱患及時(shí)排查消除，重視安全生產(chǎn)，糾正麻痹大意的思想，促進(jìn)安全工作的發(fā)展。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇7）

一、發(fā)生事故的單位名稱：

__

二、發(fā)生事故的時(shí)間：

20__年8月18日上午11：30左右

地點(diǎn)：AT33井

事故類別：設(shè)備損壞事故

三、事故經(jīng)過(guò)及事故處置情況：

事故經(jīng)過(guò)：

20__年8月17日10：00當(dāng)班司機(jī)陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機(jī)離心濾子，10：20將4#柴油機(jī)啟動(dòng)起來(lái)，啟動(dòng)前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж?fù)荷，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機(jī)出來(lái)，聽(tīng)到柴油機(jī)異常聲音，跑至機(jī)房將四號(hào)車(chē)停下，報(bào)告給司機(jī)長(zhǎng)李欣華，正盤(pán)車(chē)至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤(pán)至卡點(diǎn)位置有輕微阻卡，但能盤(pán)動(dòng)，二次盤(pán)車(chē)后卡滯現(xiàn)象消失，此時(shí)司機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)油底殼機(jī)油油位異常，打開(kāi)放油閥后有防凍液流出，打開(kāi)機(jī)體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號(hào)缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機(jī)體在缸套下密封帶處損壞，柴油機(jī)已不能使用。匯報(bào)給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機(jī)完畢開(kāi)始磨合。

4#柴油機(jī)基本情況：

型號(hào)：G12V190PZL-3/O生產(chǎn)廠家：濟(jì)南柴油機(jī)股份有限公司機(jī)體編號(hào)：L04-11-1088生產(chǎn)日期：20__年12月第一次大修時(shí)間：20__年5月大修編號(hào)：20080507大修廠家：庫(kù)爾勒中興石油機(jī)械有限責(zé)任公司。

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況：

該柴油機(jī)于20__年4月3日由設(shè)備庫(kù)調(diào)撥給70730隊(duì)使用，之前在60808隊(duì)使用一口井，使用時(shí)間1000小時(shí)左右（具體時(shí)間因資料不全無(wú)法準(zhǔn)確查證），使用情況正常，后存放設(shè)備庫(kù)備用。調(diào)入70730隊(duì)后資料顯示使用時(shí)間在1128小時(shí)，使用時(shí)問(wèn)題較多，振動(dòng)大、油水溫度高、儀表易壞，隊(duì)上將其當(dāng)成備用柴油機(jī)使用。事故發(fā)生時(shí)3臺(tái)柴油機(jī)工作，雙泵鉆進(jìn)，排量55L、泵壓22MPa，柴油機(jī)轉(zhuǎn)速1000r/min。

現(xiàn)場(chǎng)觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：

機(jī)體4號(hào)缸缸套下密封帶損壞三分之二：

四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況：

本次事故沒(méi)有造成人員傷亡

事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況：

缸套、活塞一副：

20__型柴油機(jī)機(jī)體一部：

修理費(fèi)用：

五、事故原因分析：

1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴(yán)重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。

2、檢查保養(yǎng)不及時(shí)、正確導(dǎo)致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負(fù)荷時(shí)，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運(yùn)動(dòng)速度較快，潤(rùn)滑油不能在拉痕處形成有效的潤(rùn)滑膜，致使活塞在上止點(diǎn)處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷(xiāo)處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復(fù)運(yùn)動(dòng)的約束，隨著柴油機(jī)的旋轉(zhuǎn)而自由運(yùn)動(dòng)，將缸套搗碎。機(jī)體密封帶損壞。

3、當(dāng)班司機(jī)處理不及時(shí)，使連桿小頭失去約束的時(shí)間加長(zhǎng)，從而將機(jī)體密封帶損壞，造成機(jī)體報(bào)廢。

六、事故性質(zhì)：

檢查、保養(yǎng)不及時(shí)、正確；處理事故不及時(shí)準(zhǔn)確，是本次事故發(fā)生和損失擴(kuò)大原因，因此本次事故是責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任劃分：

八、事故處理建議：

九、事故教訓(xùn)及防范措施：

1、嚴(yán)格按設(shè)備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。

2、平時(shí)的設(shè)備巡回檢查制度和巡回檢查項(xiàng)點(diǎn)要認(rèn)真落實(shí)，細(xì)致操作，不要走馬觀花流于形式。

3、平時(shí)檢查的問(wèn)題要及時(shí)整改銷(xiāo)項(xiàng)，不能讓設(shè)備帶病工作。

4、超負(fù)荷使用設(shè)備，易造成設(shè)備的過(guò)早老化及磨損。

5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高處理問(wèn)題的能力。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇8）

__年12月11日1時(shí)26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡(jiǎn)稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱榮健市場(chǎng))發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過(guò)火面積1290平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1781.2萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長(zhǎng)黃晗任事故調(diào)查組組長(zhǎng)，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會(huì)等部門(mén)和政府負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請(qǐng)了省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)專家組協(xié)助調(diào)查。

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復(fù)同意了該起事故的調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定這起事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實(shí)、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開(kāi)如下：

一、事故原因

(一)直接原因。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，認(rèn)定事故直接原因是榮健市場(chǎng)b區(qū)a棟a56號(hào)商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。

(二)間接原因。

1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

(1)安全意識(shí)淡薄。榮健公司作為榮健市場(chǎng)建設(shè)、經(jīng)營(yíng)和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無(wú)視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車(chē)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)逃往外地。

(2)違法建設(shè)經(jīng)營(yíng)榮健市場(chǎng)。榮健公司在榮健市場(chǎng)建設(shè)過(guò)程中未辦理國(guó)土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報(bào)建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門(mén)設(shè)計(jì)審核和消防驗(yàn)收以及開(kāi)業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒(méi)有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時(shí)釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散，造成重大人員傷亡。

(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。榮健公司安全管理部門(mén)及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時(shí)消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。

(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請(qǐng)不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場(chǎng)存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足，且沒(méi)有任何防護(hù)措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強(qiáng)電線路未分開(kāi)敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時(shí)進(jìn)行更換;插座回路未獨(dú)立安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。

(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場(chǎng)相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場(chǎng)消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報(bào)警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時(shí)逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場(chǎng)內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無(wú)法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。

2.a56號(hào)秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營(yíng)戶消防安全責(zé)任不落實(shí)。

(1)消防安全意識(shí)淡薄。a56號(hào)商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書(shū)，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對(duì)存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開(kāi)關(guān)“跳閘”的情況下，沒(méi)有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患。

深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局光明分局對(duì)于榮健公司擅自在其登記注冊(cè)的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營(yíng)行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。

3.根竹園社區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。

根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位;未能?chē)?yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場(chǎng)嚴(yán)格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個(gè)別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。

4.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問(wèn)題。

(1)公明辦事處對(duì)轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對(duì)于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)存在消防安全隱患后沒(méi)有跟蹤整改;__年3月至11月公明辦事處在開(kāi)展火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和__年6月至9月在開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動(dòng)中，部署工作針對(duì)性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時(shí)消除榮健市場(chǎng)存在的重大消防安全隱患問(wèn)題;違規(guī)為榮健市場(chǎng)出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場(chǎng)辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場(chǎng)存在大量違法建設(shè)。

(2)公明辦事處消防安全委員會(huì)辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，沒(méi)有認(rèn)真督促成員單位貫徹落實(shí)辦事處消安委的工作部署;對(duì)榮健市場(chǎng)長(zhǎng)期存在嚴(yán)重消防安全隱患的問(wèn)題，沒(méi)有組織協(xié)調(diào)各職能部門(mén)對(duì)榮健市場(chǎng)徹底整治;協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在__年6月至9月開(kāi)展的消防安全隱患排查整治專項(xiàng)行動(dòng)驗(yàn)收過(guò)程中流于形式、走過(guò)場(chǎng)，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。

(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室沒(méi)有切實(shí)履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責(zé);__年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強(qiáng)光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒(méi)有組織采取有效措施督促整治;在__年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動(dòng)以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒(méi)有督促有關(guān)單位整治榮健市場(chǎng)長(zhǎng)期存在的消防安全隱患。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇9）

X年X月X日X時(shí)X分，位于__市__路__號(hào)的__單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失__萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))相關(guān)規(guī)定，經(jīng)__市政府同意，成立了由__市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及__部門(mén)組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)。

一、事故基本情況

此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：

1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;

2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;

3.事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況;

4.單位安全管理情況;

5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門(mén)的安全監(jiān)管情況。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個(gè)過(guò)程。

重點(diǎn)描述事故演變過(guò)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。

2.應(yīng)急救援情況

簡(jiǎn)單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡(jiǎn)單介紹善后處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.傷亡人員情況

2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

1.事故發(fā)生的原因

(1)直接原因

主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過(guò)中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。

(2)間接原因

主要從報(bào)告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門(mén)監(jiān)管方面存在的缺陷。

2.事故性質(zhì)

主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;

2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;

3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;

4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。

責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)(多條分號(hào)隔開(kāi))、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。

責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：?jiǎn)挝?、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。

六、整改防范措施建議

要針對(duì)事故發(fā)生的原因，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。

七、附件

1.調(diào)查組的組建

包括兩項(xiàng)內(nèi)容：

(1)調(diào)查組組建文件;

(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“__事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。

2.事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)

4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“__事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告（精選篇10）

20__年9月11日18時(shí)55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂燃?xì)庑孤┎l(fā)生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。

事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)、市安監(jiān)局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)楊吉奎第一時(shí)間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。市安監(jiān)局黨組副書(shū)記、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)、?；志珠L(zhǎng)劉士武指示?；终J(rèn)真貫徹落實(shí)市政府楊吉奎副秘書(shū)長(zhǎng)批示精神，負(fù)責(zé)組織開(kāi)展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市開(kāi)展燃?xì)庑袠I(yè)事故隱患大排查行動(dòng)，確保同類事故不再發(fā)生。?；纸拥街甘竞螅嚓P(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿收{(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），立即開(kāi)展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員有：市安監(jiān)局、建委、總工會(huì)及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請(qǐng)市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請(qǐng)了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)狻⑻胤N設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司

公司成立于20__年11月，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營(yíng)范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；體育項(xiàng)目開(kāi)發(fā)；文體活動(dòng)策劃；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及銷(xiāo)售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷(xiāo)售；會(huì)議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無(wú)機(jī)構(gòu)部門(mén)及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司簽訂勞動(dòng)合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司與IMGWORLDWIDE，INC（以下簡(jiǎn)稱IMG公司）簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營(yíng)工作，IMG公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司的總經(jīng)理。

2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司

公司成立于20__年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營(yíng)范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；文體活動(dòng)策劃；體育用品、服裝銷(xiāo)售；會(huì)議服務(wù)；體育項(xiàng)目開(kāi)發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營(yíng)部、市場(chǎng)部、財(cái)務(wù)部、會(huì)所部、采購(gòu)部、草坪部、工程部、安保部。

大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡(jiǎn)稱職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。

3.大連東然管道安裝中心

企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號(hào)，注冊(cè)資本叁佰壹拾捌萬(wàn)元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營(yíng)范圍：承包液化氣安裝專業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位，主營(yíng)液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過(guò)管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)狻?/p>

（二）事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施情況

1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡(jiǎn)稱氣化站）

該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36m2）、一座配電室（建筑面積30.69m2）、2個(gè)液化石油氣地下儲(chǔ)罐（2x10m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛(ài)萍負(fù)責(zé)。

2.燃?xì)夤艿涝O(shè)施情況

氣化站通過(guò)地下PE管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃?xì)獗恚撊細(xì)獗硇吞?hào)為G2.5膜式燃?xì)獗?，?guī)格與參數(shù)為：最大流量為4m3/h，最小流量為0.025m3/h，最大工作壓力為30kPa，轉(zhuǎn)速1.2dm3/r，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門(mén)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間

事故發(fā)生地點(diǎn)為大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。

經(jīng)對(duì)該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤r(shí)的目擊證人詢問(wèn)調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20__年9月11日18時(shí)30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時(shí)34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤?8時(shí)55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂(lè)部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間比北京時(shí)間快2分鐘，報(bào)告中的時(shí)間為校正后的時(shí)間）。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

20__年9月11日18時(shí)30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽(tīng)見(jiàn)類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問(wèn)當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒(méi)有聞到，過(guò)了會(huì)又聽(tīng)到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時(shí)34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時(shí)41分左右，馬殿軍打電話給廚師長(zhǎng)李國(guó)盛和行政總管劉永報(bào)告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問(wèn)相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲(chǔ)罐總閥門(mén)；隨后，劉永先后給保安部長(zhǎng)李運(yùn)高、工程部長(zhǎng)朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報(bào)情況；18時(shí)45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時(shí)46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時(shí)47分撤出，停留在食堂東門(mén)口西側(cè)；18時(shí)52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門(mén)口；18時(shí)54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門(mén)口，此時(shí)馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時(shí)55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開(kāi)關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗ā?/p>

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.職工食堂基本情況

該食堂是公司員工就餐場(chǎng)所，長(zhǎng)、寬、高分別為12.84m、13m、3.7m，面積共計(jì)約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺(tái)使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯蜌?，具體布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見(jiàn)技術(shù)報(bào)告。

2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場(chǎng)情況

根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個(gè)空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗?，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。

（四）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門(mén)報(bào)警，甘井子區(qū)公安消防大隊(duì)出動(dòng)2輛水罐消防車(chē)，派出14名消防官兵攜帶搶險(xiǎn)器材趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急搶險(xiǎn)和人員搜救。

120急救中心出動(dòng)了一臺(tái)急救車(chē)、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。

公安部門(mén)出動(dòng)11名干警警戒、勘查現(xiàn)場(chǎng)，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。

甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵮杆仝s到現(xiàn)場(chǎng)，參與應(yīng)急處置。

市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門(mén)人員接到報(bào)告也在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場(chǎng)的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場(chǎng)遇難，無(wú)其他受傷人員。

在開(kāi)展應(yīng)急救援的同時(shí)，市政府事故調(diào)查組成立并立即開(kāi)展工作，為確?，F(xiàn)場(chǎng)安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T(mén)指派專業(yè)隊(duì)伍將氣化站內(nèi)兩個(gè)地下儲(chǔ)罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場(chǎng)并實(shí)施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲(chǔ)氣、供氣。

本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。

三、事故類別、人員傷亡、等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失

事故類別：其它爆炸。

人員傷亡:事故造成2人死亡。

事故等級(jí)：一般事故。

直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2x6000）天，直接經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失為285萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問(wèn)、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、試驗(yàn)論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：

（一）事故直接原因

1.職工食堂燃?xì)庑孤┰?。氣化站在夏季違規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過(guò)氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過(guò)氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰y(cè)試實(shí)驗(yàn)、以及對(duì)供氣站使用的FISHER99L型減壓閥減壓性能測(cè)試實(shí)驗(yàn)表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過(guò)G2.5膜式燃?xì)獗碓O(shè)計(jì)的最大工作壓力30kPa，造成燃?xì)獗肀?，?dǎo)致燃?xì)獾男孤?/p>

2.職工食堂燃?xì)獗ㄔ?。職工食堂?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開(kāi)關(guān)時(shí)產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生。

（二）事故間接原因

1.大連東然管道安裝中心

（1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識(shí)淡薄，未建立燃?xì)獍踩u(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全評(píng)估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒蹋斐闪巳細(xì)獾蛪汗艿莱瑝?，是煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。

（2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩褂萌細(xì)?對(duì)燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖牍芪丛O(shè)手動(dòng)快速切斷閥和緊急自動(dòng)切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖?，不能及時(shí)切斷燃?xì)夤夤苈?，造成燃?xì)獯罅啃孤?/p>

（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國(guó)家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門(mén)的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識(shí)淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時(shí)采取措施組織搶險(xiǎn)、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。

2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司

（1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無(wú)章可循。未組織對(duì)員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤?yīng)急處置安全知識(shí)，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對(duì)職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警切斷裝置，未及時(shí)切斷泄漏的燃?xì)夤苈贰?/p>

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員

1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;

2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）對(duì)責(zé)任人的行政處罰建議

1.大連東然管道安裝中心

（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)姜錫斌處人民幣1萬(wàn)元罰款；

（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)付金泉處人民幣1萬(wàn)元罰款;

（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)唐日錄處人民幣4萬(wàn)元罰款;

（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒?，?duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣5.1萬(wàn)元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20__年總收入17萬(wàn)元整的年度工資收入證明）。

2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司

（1）李國(guó)盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司職工食堂伙食長(zhǎng)，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿唬瑢?duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)李國(guó)盛處人民幣2萬(wàn)元罰款;

（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對(duì)職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)劉永處人民幣4萬(wàn)元罰款;

（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司行政人事部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對(duì)職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實(shí)施不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)康必奇處人民幣3萬(wàn)元罰款。

3.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司

（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)管理分公司安全管理工作重視不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣18萬(wàn)元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司提供了遲守偉20__年總收入60萬(wàn)元的年度工資收入證明）。

（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣14.4萬(wàn)元（大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司提供了蘭克20__年總收入48萬(wàn)元的年度工資收入證明）。

（三）對(duì)事故相關(guān)單位的行政處罰建議

1.大連東然管道安裝中心對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬(wàn)元罰款的行政處罰。

2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬(wàn)元罰款的行政處罰。

六、事故防范措施建議

本起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿试斐?人死亡，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經(jīng)營(yíng)，輕安全，忽視燃?xì)獍踩O(shè)施投入問(wèn)題；又反映出燃?xì)庥脩魧?duì)員工燃?xì)獍踩逃嘤?xùn)的缺失等問(wèn)題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：

（一）燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡?shù)立法律意識(shí)、紅線意識(shí)

我市燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和相關(guān)部門(mén)要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)和崗位，誰(shuí)踩紅線誰(shuí)就要承擔(dān)后果和責(zé)任。

（二）燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任

燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位一是要針對(duì)本次事故暴露出的燃?xì)庀到y(tǒng)安全設(shè)施嚴(yán)重缺失的問(wèn)題，立即組織進(jìn)行隱患排查，加大安全投入，在燃?xì)庀到y(tǒng)中增加必要的安全設(shè)備設(shè)施，確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠；二是要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保證安全供氣，安全用氣。三是認(rèn)真做好用戶安全用氣知識(shí)的宣傳教育工作，加強(qiáng)對(duì)用戶安全用氣的指導(dǎo)，提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力，使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并積極配合燃?xì)夤?yīng)單位對(duì)燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查。燃?xì)獾氖褂脝挝?，尤其是用氣量大的商業(yè)用戶，要加強(qiáng)對(duì)員工燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識(shí)和技能；建立和完善應(yīng)急預(yù)案，組織員工定期演練，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。