風險與保險論文

　　風險與保險論文篇2

　　試談道德風險與醫(yī)療保險風險控制

　　【摘 要】 醫(yī)療保險機構(gòu)在實際的工作過程中可能會面臨較多的風險，道德風險就是其中一種，道德風險會導致醫(yī)療保險機構(gòu)的醫(yī)療費用不合理快速增長。道德風險產(chǎn)生的最根本的原因是信息不對稱，本文主要就道德風險的主要表現(xiàn)形式以及風險控制的方法進行簡單的探討分析。

　　【關(guān)鍵詞】 道德風險 醫(yī)療保險風險 風險控制

　　醫(yī)療保險機構(gòu)在實際的工作過程中可能會因為一些原因?qū)е伦陨硎杖〉谋ｋU的費用難以承擔對應(yīng)的醫(yī)療費用，從而引起財務(wù)風險。醫(yī)療保險收取過程中需要經(jīng)過許多的環(huán)節(jié)，比如投資增值、保費收取等等，這些過程中有許多的因素都可能會導致醫(yī)療風險，近年來，我國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費用持續(xù)增加，自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，各地的醫(yī)療賬戶超支額現(xiàn)象十分嚴重，為社會醫(yī)療保險制度埋下了一定的隱患。研究探討醫(yī)療保險中的道德風險及風險控制方法對于社會醫(yī)療保險的發(fā)展有著重要的現(xiàn)實意義。

　　一、醫(yī)療保險中道德風險概述

　　道德風險指的是，在市場交易過程中由于一方對另一方行動的觀察、監(jiān)督不夠準確導致的風險，道德風險是社會醫(yī)療保險行業(yè)中十分常見的風險形式，與醫(yī)療保險市場的保險機構(gòu)、被投保人及醫(yī)療機構(gòu)都有著非常密切的關(guān)系。實際的運作過程中，被投保人的疾病發(fā)生的頻率、嚴重程度、就醫(yī)行為以及醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為等等內(nèi)容都會影響到社會保險機構(gòu)最終支付的醫(yī)療費用的數(shù)額。這幾個因素之中被投保人的疾病發(fā)生的頻率和嚴重程度具有很強的隨機性，并不受被投保人及保險機構(gòu)的主觀控制，而醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為及被投保人的就醫(yī)行為則具有很強的主觀性，被投保人選擇及醫(yī)療機構(gòu)提供的就醫(yī)服務(wù)不同，醫(yī)療費用自然也有著很大的差別，醫(yī)療費用上升必然會導致被投保人及醫(yī)療機構(gòu)效用增加，但當前我國的保險機構(gòu)大多沒有相應(yīng)的能力有效的監(jiān)督這醫(yī)療機構(gòu)及被投保人的行為，此時就會引起道德風險。現(xiàn)階段醫(yī)療保險市場存在著十分明顯的信息不對稱的問題，保險機構(gòu)對于被保險人實際的疾病狀況以及醫(yī)療機構(gòu)的具體的診療過程并不了解，監(jiān)督工作存在著困難，加劇了道德風險。

　　實際的工作過程中，道德風險主要表現(xiàn)為兩個方面，即醫(yī)療機構(gòu)誘導需求及被保險人過度消費，下文對此進行詳細的分析介紹。

　　(一)醫(yī)療機構(gòu)誘導需求

　　誘導需求指的是在實際的診療過程中，醫(yī)療機構(gòu)利用自身信息的優(yōu)勢以及患者對于各種疾病診治方法不清晰的問題誘導患者接受過度的醫(yī)療服務(wù)。誘導需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求是在醫(yī)療機構(gòu)激發(fā)出來的，醫(yī)療機構(gòu)的收入與醫(yī)療費用成正相關(guān)，再加上醫(yī)療服務(wù)屬于專家服務(wù)，具有明顯的供方信息壟斷性及非同質(zhì)性，與患者及保險機構(gòu)相比，醫(yī)生對于各種疾病的嚴重程度，不同醫(yī)療手段的合理性、醫(yī)療服務(wù)是否適度等等更加了解，患者及保險機構(gòu)都缺乏豐富的醫(yī)療知識，疾病治療過程中往往會服從醫(yī)生的診療手段因此，醫(yī)療機構(gòu)具備誘導需求的動機及能力。

　　(二)被保險人過度消費

　　被保險人過度消費指的是患者在投保之后，由于自身承擔的醫(yī)療費用下降，因此對于醫(yī)療服務(wù)的需求就會有所上升。被保險人過度消費的主要原因是保險機構(gòu)與被保險人之間的信息不對稱，保險機構(gòu)只能通過醫(yī)療費用單觀測到患者的就醫(yī)行為，并不能夠?qū)ζ湔麄€的就醫(yī)過程進行分析，因此，難以科學的判斷醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)是否合理，被保險者自主承擔的醫(yī)療費用降低之后，為了尋求安心、舒適會選擇更高標準的醫(yī)療服務(wù)，導致醫(yī)療費用過度增長，為保險機構(gòu)帶來較大的風險。實際生活中，“一卡多用”、“小病大治”都屬于典型的過度消費現(xiàn)象。

　　二、醫(yī)療保險中道德風險控制手段

　　正是由于這種信息的劣勢，使得保險機構(gòu)面臨著雙重的道德風險，為了有效的控制風險，下文主要從兩個方面進行分析討論。

　　(一)誘導需求的控制手段

　　1、建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)

　　有上文可知，誘導需求主要是因為醫(yī)療機構(gòu)具備明顯的醫(yī)療信息優(yōu)勢，這種信息優(yōu)勢則是由于醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢及醫(yī)院信息不透明產(chǎn)生的，現(xiàn)階段，保險機構(gòu)對于患者的診療過程并不了解，只是一味地根據(jù)醫(yī)院開具的醫(yī)療費用單繳納各項醫(yī)療費用，這也是保險機構(gòu)監(jiān)督措施難以實施的重要原因。相比于商業(yè)保險機構(gòu)而言，社會醫(yī)療保險機構(gòu)對于醫(yī)生的診療過程了解更加詳細，但依然還存在著和信息不夠完整以及利用不充分等等問題，就目前來說，社會醫(yī)療保險機構(gòu)在審核患者的藥品費用、檢查費用等各項診療費用時是從獨立的角度出發(fā)的，只要各項費用符合基本醫(yī)保要求即可，但并沒有將整體的診療過程聯(lián)系起來，沒有對各項診療的必要性及合理性進行分析，因此實際的工作過程中，相關(guān)部門及單位可以利用現(xiàn)有的計算機信息技術(shù)建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，方便保險機構(gòu)詳細全面的了解患者的診療過程，從而有效的控制醫(yī)療費用。具體來說，該醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)之中應(yīng)該包括患者的基本情況、各類疾病的癥狀、診療過程中做的檢查、使用的藥品的數(shù)量、名稱等等信息，并能夠根據(jù)這些信息分析統(tǒng)計各項指標。

　　2、采用預付制償付方式

　　一般來說。保險機構(gòu)在支付醫(yī)療費用時主要通過預付制償付及后付制償付兩種償付方式，其中預付制償付方式指的是，保險機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，按照相關(guān)的標準向醫(yī)療機構(gòu)支付一定數(shù)額的醫(yī)療費用，后付制償付指的是醫(yī)療服務(wù)完成之后，被保險人將實際的費用額提交給保險機構(gòu)，然后由其向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。后付制償付制度之下，醫(yī)療機構(gòu)收到的醫(yī)療費用與自身的收入正相關(guān)，且不需要承擔費用風險，這種制度下，他們會鼓勵誘導需求行為，增加保險機構(gòu)的風險。預付制償付方式下則能夠較好的遏制誘導需求行為，從而控制醫(yī)療費用，但這種制度之下很容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低的情況，比如服務(wù)量減少等等。因此為了在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費用，保險機構(gòu)在實行預付制償付制度的同時可以通過簽訂相關(guān)的合約對醫(yī)療機構(gòu)需要履行的職責范圍、相應(yīng)的診療規(guī)程等等進行明確，規(guī)范管理。

　　常見的預付制償付方式主要有按病種償付、總額預算以及按人頭償付三種形式，其中按病種償付指的是按照相關(guān)的診療手法將各種疾病劃分為若干個組，按照疾病的嚴重程度將每組的不同種類的疾病劃分為許多個級別，每一個級別的疾病制定一定的費用標準，保險機構(gòu)按照患者疾病的組別及級別支付醫(yī)療費用。這種支付方法之下必須保證病種分類的詳細科學，且實際的診療過程中，容易引起新的誘導需求?？傤~預算指的是保險機構(gòu)按照相關(guān)的合約確定某一段時期比如一年的償付總額，然后整體支付醫(yī)療費用，這種支付手段之下，保險機構(gòu)在固定時間段內(nèi)償付的費用與患者實際的診療費用無關(guān)，保險機構(gòu)承擔的風險較小，風險控制的力度最大。按人頭償付指的是每一個服務(wù)對象的醫(yī)療償付費用固定，實際的費用支付過程中按照接受醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)的多少進行計算，這種投保方式適合于服務(wù)提供者與投保人之間關(guān)系比較固定時使用，即以合約為準，服務(wù)提供者為投保人提供診療過程中所發(fā)生的所有的費用，這種支付制度之下，保險機構(gòu)按照服務(wù)對象的平均費用進行支付，醫(yī)療機構(gòu)需要承擔一定的超額損失，雖然保險機構(gòu)面臨的道德風險有所降低，但一些身體健康水平較弱的投保人會排斥這種投保方式，帶來新的風險。目前，我國的醫(yī)療機構(gòu)大多缺乏全科醫(yī)生，對于各種病癥的診斷分類也不夠科學合理，醫(yī)療數(shù)據(jù)信息不足，因此總體而言，總額預算支付的方式比較符合現(xiàn)階段的國情。

　　(二)過度消費的控制方法

　　為了有效地控制過度消費，保險機構(gòu)可以通過簽訂合約建立一定的費用分擔機制，常見的費用分擔形式有保單限額、共保比例和設(shè)置免賠額三種，其中保單限額顧名思義就是限額以下的費用由保險機構(gòu)支付，超過限額則由患者自行支付;共保比例與保單限額的方法基本一致，指的是保險機構(gòu)承擔一定比例的醫(yī)療費用，其余部分由患者自行支付;免賠額與保單限額正好相反，某一確定數(shù)額以上的費用由保險機構(gòu)進行支付，低于該數(shù)額則由患者自己支付?？傮w而言，這三種方法實際上都是提高患者自行支付的比例，從而抑制過度消費的情況，具體的使用過程中，作為了更好控制過度消費將三種分擔機制結(jié)合起來效果較好。

　　結(jié)束語

　　社會醫(yī)療保險制度對于國家的穩(wěn)定、百姓的生活十分重要，但由于醫(yī)療保險行業(yè)面臨的較大的風險嚴重限制了保險行業(yè)的發(fā)展，本文主要就醫(yī)療保險中道德風險出現(xiàn)的原因進行了的分析概述，重點探討了如何有效的控制道德風險，僅為相關(guān)行業(yè)的風險控制工作提供簡單的參考。

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