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護理高級職稱論文(2)

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護理高級職稱論文

  護理高級職稱論文篇二

  膽石病的臨床護理

  【摘要】 膽石病是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石,是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。據(jù)全國多份調(diào)查結(jié)果, 自然人群中患病率為5.6%。據(jù)隨著我國居民生活水平的提高,人口老齡化,膽道結(jié)石患者日益增多,約占老年外科疾病的10.72%。

  【關鍵詞】 膽石病 手術 護理

  臨床資料

  一般資料:隨機選擇2008年1月~2009年12月在我科住院實施手術 治療的老年膽石癥患者共108例,其中男47例,女61例;最大年齡86歲,平均76±3.23歲;行膽囊切除74例,膽囊切除+膽總管探查34例?,F(xiàn)將護理體會報告如下:

  【病因】

  (一)膽囊結(jié)石

  是綜合因素所致。目前認為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變,導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)而沉淀析出和結(jié)晶形成結(jié)石。臨床上80%以上的膽囊結(jié)石為膽固醇結(jié)石。另外膽囊收縮能力減低,膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。

  (二)膽管結(jié)石

  繼發(fā)性膽管結(jié)石為膽囊結(jié)石排入膽總管所致,多為膽固醇結(jié)石,而原發(fā)性膽管結(jié)石多為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。其重要原因是膽管感染,常見菌為大腸桿菌、變形桿菌、厭氧菌等,也包括腸道寄生蟲引起的膽管感染。感染和結(jié)石互為因果。

  【病理】

  (一)膽囊結(jié)石

  可引起膽囊炎癥;結(jié)石嵌頓于膽囊頸導致膽囊積液(白膽汁)、積膿、壞死、穿孔等;膽囊結(jié)石嵌頓或巨大結(jié)石可壓迫肝總管引起狹窄或膽囊膽管瘺,臨床上出現(xiàn)梗阻性黃疸,稱 Mirizzi綜合征。進入膽總管的結(jié)石可引起膽源性胰腺炎。

  (二)膽管結(jié)石

  肝外膽管結(jié)石的病理變化主要有:膽管梗阻;繼發(fā)膽管感染,膿性膽汁嚴重時可引起膿毒癥;膽管出血;膽源性肝膿腫;膽汁性肝硬化;急性或慢性膽源性胰腺炎等。肝內(nèi)膽管結(jié)石常分布于肝內(nèi)各級膽管,主要可引起肝內(nèi)膽管狹窄、肝內(nèi)感染、膽管炎等,臨床治療困難,結(jié)石易復發(fā)。

  【臨床表現(xiàn)】

  膽石病人病人因結(jié)石位置不同,所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也不盡相同。

  (一)膽囊結(jié)石

  20%~40%的膽囊結(jié)石可終生無癥狀,而在其他檢查、手術時被偶然發(fā)現(xiàn),稱為靜止性膽囊結(jié)石。也可表現(xiàn)為膽絞痛或急性膽囊炎。有癥狀膽囊結(jié)石主要表現(xiàn)為:

  1.消化不良等胃腸道癥狀 大多數(shù)僅在進食后,特別是進油膩食物后,出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、噯氣等,常被誤診為“胃病”。

  2.膽絞痛是其典型表現(xiàn) 疼痛位于上腹部或右上腹部,呈陣發(fā)性,可向肩岬部和背部放射,多伴有惡心、嘔吐。

  3.發(fā)熱 如膽囊積膿、壞死穿孔,常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。

  4.黃疸 少見,并發(fā)Mirizzi綜合征時可出現(xiàn)阻塞性黃疸。

  5.體格檢查 墨菲(MurpHy)征陽性,膽囊或膽囊周圍炎癥明顯時右上腹可出現(xiàn)肌緊張和反跳痛。

  (二)肝外膽管結(jié)石

  其臨床表現(xiàn)取決于梗阻和繼發(fā)感染的程度。

  1.夏柯(Charcot)三聯(lián)征 即腹痛(膽絞痛)、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。腹痛發(fā)病急,位于上腹部及劍突下,多為絞痛,呈陣發(fā)性或持續(xù)性陣發(fā)加劇,可向右肩背部放射,伴惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)高熱常在絞痛之后,體溫可高達40~4l℃,一般為弛張熱。黃疸為結(jié)石梗阻所致,膽管感染時黃疸加重明顯,當癥狀緩解后,黃疸一般漸減輕消退。

  2.中毒性休克 在典型Charcot三聯(lián)征基礎上又出現(xiàn)休克和精神癥狀,即雷諾(Reyonlds)五聯(lián)征,已成為急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC),亦稱急性重癥膽管炎(ACST)。此癥 發(fā)展迅速,如不及時搶救,可在短時期內(nèi)死亡。

  3.體格檢查 劍突和右上腹可有深壓痛,嚴重者可出現(xiàn)不同程度范圍的腹膜刺激證,肝區(qū)叩擊痛。膽囊可腫大被觸及,有觸痛。

  (三)肝內(nèi)膽管結(jié)石

  合并肝外膽管結(jié)石時,其表現(xiàn)和肝外膽管結(jié)石相似。

  未合并肝外膽管結(jié)石者,可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和背部腹痛不適。如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱,甚至出現(xiàn)AOSC表現(xiàn)。除雙側(cè)膽管均有梗阻,一般不會發(fā)生明顯黃疸。肝內(nèi)感染重時可引起膽源性肝膿腫。晚期發(fā)生膽汁性肝硬化,可引起門靜脈高壓癥。體檢主要表現(xiàn)為肝呈不對稱性腫大,肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。

  【診斷要點】

  根據(jù)不同的膽石病的臨床表現(xiàn),一般診斷不難,但下列檢查有助于指導治療和鑒別診斷。包括腹部B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)等;術中及術后膽管造影、膽管鏡檢查對指導治療的均有幫助。

  【處理原則】

  (一)膽囊結(jié)石

  行膽囊切除術,可開腹或經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術。

  (二)肝外膽管結(jié)石

  以手術治療為主。原則是術中取盡結(jié)石;解除膽管狹窄和梗阻;術后保持膽汁引流通暢。根據(jù)具體情況可選擇膽總管切開取石加T管引流術、膽腸吻合術(Roux-en-Y吻合術)、Oddi括約肌成形術、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術等。值得指出的是并發(fā)AOSC時,應緊急手術解除膽管梗阻并減壓引流,手術力求簡單有效,同時抗休克治療。

  (三)肝內(nèi)膽管結(jié)石

  宜采用以手術為主的綜合治療。原則是盡可能取盡結(jié)石,解除膽管狹窄及梗阻,去除肝內(nèi)感染灶,建立和恢復通暢的膽汁引流和預防復發(fā),其中解除狹窄是手術治療的關鍵。 【護理診斷目錄】

  1.腹痛 與膽道系統(tǒng)結(jié)石、梗阻、感染有關。

  2.體溫過高>39℃ 體溫過高與全身炎癥反應有關。

  3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 營養(yǎng)低下與食欲減退、發(fā)熱、消化吸收障礙等因素有關。

  4.有體液不足的危險 體液不足與禁食、嘔吐、發(fā)熱等有關。

  5.有T管引流效能降低的危險 T管引流降低與T管脫落、堵塞、護理不當?shù)纫蛩赜嘘P。

  6.組織血灌流量不足 組織血灌流不足與急性梗阻性化膿性膽囊炎有關。

  【護理診斷與護理計劃】

  有T管引流效能降低的危險,與T管脫落、堵塞、護理不當?shù)纫蛩赜嘘P。

  預期目標 T管引流情況良好,未發(fā)生T管脫落、堵塞,周圍皮膚未出現(xiàn)紅腫或破損,拔管后無異常。

  護理措施 T型管是膽管手術的專用引流管,可預防膽汁漏,觀察膽道病情變化,預防膽管狹窄,并為復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的進一步 治療提供通道。T管護理在臨床上尤顯重要。

  1.妥善固定,防止受壓扭曲或脫落。

  2.觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)、有無沉淀物,并予記錄。引流量平均每日200~400 ml,如超過此量,表示膽總管下端有梗阻;若膽汁顏色過淡,過稀薄、量過多,表示肝功能不佳或十二指腸液反流。

  3.保持引流通暢。若有T管阻塞可用無菌生理鹽水沖洗,不可用力推注。

  4.保護T管周圍皮膚,定時消毒,更換敷料。如管周有膽汁滲出,可用鋅氧油擦拭保護皮膚。

  5.拔管指征:如膽汁正常且引流量逐漸減少,手術后10 d左右,可先試行夾管1~2 d,如病人無不適(無腹痛、黃疸、發(fā)熱)可經(jīng)T管膽管造影,如無異常發(fā)現(xiàn),造影24 h后,可再夾管2~3 d,仍無癥狀,可予拔管。

  6.拔T管前注意事項:①拔管前應常規(guī)經(jīng)T管造影;②造影后應開放T管24 h以上;③硅膠T管對周圍組織刺激小,T管周圍瘺管形成時間長,因此應推遲拔管時間,以防膽汁性腹膜炎,臨床上宜盡量用膠質(zhì)T管,不用硅膠T管;④矯正膽管狹窄,T管應放置3~6個月,膽管內(nèi)有殘余結(jié)石,需經(jīng)瘺管用膽道鏡取石者,T管應置6周以上;⑤長期使用激素、營養(yǎng)不良、老年人應延長拔管時間;⑥拔管時忌使用暴力,以防撕裂膽管及瘺管。

  重點評價

  1.T管引流是否通暢、T管周圍皮膚是否感染。

  2.引流膽汁的量、性質(zhì)的變化。

  3.拔管指征是否準確。

  【健康指導】

  1.堅持低脂肪飲食。

  2.帶T管出院者,應教會患者的T管護理知識。

  3.復雜膽石病病人應定時復診。

  4.告訴病人服用利膽排石中藥有預防結(jié)石復發(fā)的作用。

  參 考 文 獻

  [1]曹偉新,李樂文.科護 理學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,1:308.

  [2]王巍.0歲以上老年膽道疾病治療分析.國實用外科雜志,2002,22(2):82-84.

  [3]馮梅.人標準護理計劃(外科分冊).沙:湖南 科學技術出版社,1999,7.

  
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