護(hù)理高級職稱論文(2)
護(hù)理高級職稱論文
護(hù)理高級職稱論文篇二
膽石病的臨床護(hù)理
【摘要】 膽石病是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。據(jù)全國多份調(diào)查結(jié)果， 自然人群中患病率為5.6%。據(jù)隨著我國居民生活水平的提高，人口老齡化，膽道結(jié)石患者日益增多，約占老年外科疾病的10.72%。
【關(guān)鍵詞】 膽石病 手術(shù) 護(hù)理
臨床資料
一般資料：隨機(jī)選擇2008年1月～2009年12月在我科住院實(shí)施手術(shù) 治療的老年膽石癥患者共108例，其中男47例，女61例;最大年齡86歲，平均76±3.23歲;行膽囊切除74例，膽囊切除+膽總管探查34例。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下：
【病因】
(一)膽囊結(jié)石
是綜合因素所致。目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)而沉淀析出和結(jié)晶形成結(jié)石。臨床上80%以上的膽囊結(jié)石為膽固醇結(jié)石。另外膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。
(二)膽管結(jié)石
繼發(fā)性膽管結(jié)石為膽囊結(jié)石排入膽總管所致，多為膽固醇結(jié)石，而原發(fā)性膽管結(jié)石多為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。其重要原因是膽管感染，常見菌為大腸桿菌、變形桿菌、厭氧菌等，也包括腸道寄生蟲引起的膽管感染。感染和結(jié)石互為因果。
【病理】
(一)膽囊結(jié)石
可引起膽囊炎癥;結(jié)石嵌頓于膽囊頸導(dǎo)致膽囊積液(白膽汁)、積膿、壞死、穿孔等;膽囊結(jié)石嵌頓或巨大結(jié)石可壓迫肝總管引起狹窄或膽囊膽管瘺，臨床上出現(xiàn)梗阻性黃疸，稱 Mirizzi綜合征。進(jìn)入膽總管的結(jié)石可引起膽源性胰腺炎。
(二)膽管結(jié)石
肝外膽管結(jié)石的病理變化主要有：膽管梗阻;繼發(fā)膽管感染，膿性膽汁嚴(yán)重時(shí)可引起膿毒癥;膽管出血;膽源性肝膿腫;膽汁性肝硬化;急性或慢性膽源性胰腺炎等。肝內(nèi)膽管結(jié)石常分布于肝內(nèi)各級膽管，主要可引起肝內(nèi)膽管狹窄、肝內(nèi)感染、膽管炎等，臨床治療困難，結(jié)石易復(fù)發(fā)。
【臨床表現(xiàn)】
膽石病人病人因結(jié)石位置不同，所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也不盡相同。
(一)膽囊結(jié)石
20%～40%的膽囊結(jié)石可終生無癥狀，而在其他檢查、手術(shù)時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。也可表現(xiàn)為膽絞痛或急性膽囊炎。有癥狀膽囊結(jié)石主要表現(xiàn)為：
1.消化不良等胃腸道癥狀 大多數(shù)僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、噯氣等，常被誤診為“胃病”。
2.膽絞痛是其典型表現(xiàn) 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴有惡心、嘔吐。
3.發(fā)熱 如膽囊積膿、壞死穿孔，常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。
4.黃疸 少見，并發(fā)Mirizzi綜合征時(shí)可出現(xiàn)阻塞性黃疸。
5.體格檢查 墨菲(MurpHy)征陽性，膽囊或膽囊周圍炎癥明顯時(shí)右上腹可出現(xiàn)肌緊張和反跳痛。
(二)肝外膽管結(jié)石
其臨床表現(xiàn)取決于梗阻和繼發(fā)感染的程度。
1.夏柯(Charcot)三聯(lián)征 即腹痛(膽絞痛)、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。腹痛發(fā)病急，位于上腹部及劍突下，多為絞痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性陣發(fā)加劇，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)高熱常在絞痛之后，體溫可高達(dá)40～4l℃，一般為弛張熱。黃疸為結(jié)石梗阻所致，膽管感染時(shí)黃疸加重明顯，當(dāng)癥狀緩解后，黃疸一般漸減輕消退。
2.中毒性休克 在典型Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上又出現(xiàn)休克和精神癥狀，即雷諾(Reyonlds)五聯(lián)征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)，亦稱急性重癥膽管炎(ACST)。此癥 發(fā)展迅速，如不及時(shí)搶救，可在短時(shí)期內(nèi)死亡。
3.體格檢查 劍突和右上腹可有深壓痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度范圍的腹膜刺激證，肝區(qū)叩擊痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。
(三)肝內(nèi)膽管結(jié)石
合并肝外膽管結(jié)石時(shí)，其表現(xiàn)和肝外膽管結(jié)石相似。
未合并肝外膽管結(jié)石者，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和背部腹痛不適。如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，甚至出現(xiàn)AOSC表現(xiàn)。除雙側(cè)膽管均有梗阻，一般不會發(fā)生明顯黃疸。肝內(nèi)感染重時(shí)可引起膽源性肝膿腫。晚期發(fā)生膽汁性肝硬化，可引起門靜脈高壓癥。體檢主要表現(xiàn)為肝呈不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。
【診斷要點(diǎn)】
根據(jù)不同的膽石病的臨床表現(xiàn)，一般診斷不難，但下列檢查有助于指導(dǎo)治療和鑒別診斷。包括腹部B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)等;術(shù)中及術(shù)后膽管造影、膽管鏡檢查對指導(dǎo)治療的均有幫助。
【處理原則】
(一)膽囊結(jié)石
行膽囊切除術(shù)，可開腹或經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
(二)肝外膽管結(jié)石
以手術(shù)治療為主。原則是術(shù)中取盡結(jié)石;解除膽管狹窄和梗阻;術(shù)后保持膽汁引流通暢。根據(jù)具體情況可選擇膽總管切開取石加T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)(Roux-en-Y吻合術(shù))、Oddi括約肌成形術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。值得指出的是并發(fā)AOSC時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)解除膽管梗阻并減壓引流，手術(shù)力求簡單有效，同時(shí)抗休克治療。
(三)肝內(nèi)膽管結(jié)石
宜采用以手術(shù)為主的綜合治療。原則是盡可能取盡結(jié)石，解除膽管狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染灶，建立和恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā)，其中解除狹窄是手術(shù)治療的關(guān)鍵。 【護(hù)理診斷目錄】
1.腹痛 與膽道系統(tǒng)結(jié)石、梗阻、感染有關(guān)。
2.體溫過高>39℃ 體溫過高與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。
3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 營養(yǎng)低下與食欲減退、發(fā)熱、消化吸收障礙等因素有關(guān)。
4.有體液不足的危險(xiǎn) 體液不足與禁食、嘔吐、發(fā)熱等有關(guān)。
5.有T管引流效能降低的危險(xiǎn) T管引流降低與T管脫落、堵塞、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。
6.組織血灌流量不足 組織血灌流不足與急性梗阻性化膿性膽囊炎有關(guān)。
【護(hù)理診斷與護(hù)理計(jì)劃】
有T管引流效能降低的危險(xiǎn)，與T管脫落、堵塞、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。
預(yù)期目標(biāo) T管引流情況良好，未發(fā)生T管脫落、堵塞，周圍皮膚未出現(xiàn)紅腫或破損，拔管后無異常。
護(hù)理措施 T型管是膽管手術(shù)的專用引流管，可預(yù)防膽汁漏，觀察膽道病情變化，預(yù)防膽管狹窄，并為復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的進(jìn)一步 治療提供通道。T管護(hù)理在臨床上尤顯重要。
1.妥善固定，防止受壓扭曲或脫落。
2.觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)、有無沉淀物，并予記錄。引流量平均每日200～400 ml，如超過此量，表示膽總管下端有梗阻;若膽汁顏色過淡，過稀薄、量過多，表示肝功能不佳或十二指腸液反流。
3.保持引流通暢。若有T管阻塞可用無菌生理鹽水沖洗，不可用力推注。
4.保護(hù)T管周圍皮膚，定時(shí)消毒，更換敷料。如管周有膽汁滲出，可用鋅氧油擦拭保護(hù)皮膚。
5.拔管指征：如膽汁正常且引流量逐漸減少，手術(shù)后10 d左右，可先試行夾管1～2 d，如病人無不適(無腹痛、黃疸、發(fā)熱)可經(jīng)T管膽管造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影24 h后，可再夾管2～3 d，仍無癥狀，可予拔管。
6.拔T管前注意事項(xiàng)：①拔管前應(yīng)常規(guī)經(jīng)T管造影;②造影后應(yīng)開放T管24 h以上;③硅膠T管對周圍組織刺激小，T管周圍瘺管形成時(shí)間長，因此應(yīng)推遲拔管時(shí)間，以防膽汁性腹膜炎，臨床上宜盡量用膠質(zhì)T管，不用硅膠T管;④矯正膽管狹窄，T管應(yīng)放置3～6個(gè)月，膽管內(nèi)有殘余結(jié)石，需經(jīng)瘺管用膽道鏡取石者，T管應(yīng)置6周以上;⑤長期使用激素、營養(yǎng)不良、老年人應(yīng)延長拔管時(shí)間;⑥拔管時(shí)忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。
重點(diǎn)評價(jià)
1.T管引流是否通暢、T管周圍皮膚是否感染。
2.引流膽汁的量、性質(zhì)的變化。
3.拔管指征是否準(zhǔn)確。
【健康指導(dǎo)】
1.堅(jiān)持低脂肪飲食。
2.帶T管出院者，應(yīng)教會患者的T管護(hù)理知識。
3.復(fù)雜膽石病病人應(yīng)定時(shí)復(fù)診。
4.告訴病人服用利膽排石中藥有預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]曹偉新，李樂文.科護(hù) 理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，1：308.
[2]王巍.0歲以上老年膽道疾病治療分析.國實(shí)用外科雜志，2002，22(2)：82-84.
[3]馮梅.人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃(外科分冊).沙：湖南 科學(xué)技術(shù)出版社，1999，7.
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